Ereignisbericht lesen |
![]() | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | ![]() |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Von der Apotheke wurde auf günstige Prednisolon-Ampullen umgestellt, nach Lieferung wurden diese auf die Einsatzfahrzeuge verteilt. Von einem Mitarbeiter wir die Packungsbeilage gelesen und festgestellt, dass das Medikament nur für die initraarterielle Applikation zugelassen ist und eine i.v.Gabe ausdrücklich untersagt ist, da es sich um eine Kristallsuspension handelt. Daraufhin sofortige Entfernung der Ampullen aus den Einsatzfahrzeugen, Apotheke in Kenntnis gesetzt. | Schlagwörter | ||
Notfallmedizin Boden Medikamente / Substanzen / Infusionen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Korrektes Verhalten bei Neueinführung (uns)unbekannter Medikamente durch Kontrolle der Packungsbeilage durch Mitarbeiter auch ohne konkrete Zuständigkeit. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Verantwortlicher Mitarbeiter befand sich im Urlaub und seine Vertretung im längeren Dienstfrei, Medikament hatte ein vermeintlich gutes Preis-/Leistungsverhältnis. | |||
Eigener Ratschlag | "Kollegen über den Vorfall informieren, auf diese kritische Situation aufmerksam machen und auswerten, ich selbst werde in Zukunft alle Packungsbeilagen von neu aufgenommenen Medikamenten lesen und nicht mehr ""blind"" der Apotheke glauben, sondern kontrollieren, nicht mißtrauen." | |||