Ereignisbericht lesen

    



 InsulingabeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandGesunder Jugendlicher mit juvenilem Diabetes und Insulinpumpe nach kleinem chirurgischen Eingriff und Vollnarkose.
Wichtige BegleitumständePatient postoperativ nach Narkose noch sehr schl√§frig und noch nicht in der Lage die Insulinpumpe zu bedienen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Postoperative Blutzuckerkontrolle im AWZ zeigt einen Wert √ľber 300 mg/dl Blutzucker an. Nach Anordnung des diensthabenden Oberarztes wurde Insulin i.v. verabreicht. Nach einer halben Stunde zeigt sich bei erneuter Blutzuckerkontrolle ein Blutzuckerabfall von ca.100mg/dl. Der Patient ist nach wie vor sehr m√ľde und noch nicht verlegungsf√§hig. Er gibt an, dass er f√ľr die Bedienung der Insulinpumpe Zubeh√∂r ben√∂tigt, welches sich auf seinem Zimmer befindet. Er ist noch nicht in der Lage die Pumpe selbst zu bedienen. Eine weitere Insulingabe i.v. wird vom Oberarzt angeordnet. Eine halbe Stunde sp√§ter zeigt die Blutzuckerkontrolle einen Wert im Normbereich an. Zu diesem Zeitpunkt ist der Patient wach und gibt das Gef√ľhl eine nahenden Hypoglyk√§mie an. Der Patient bekommt 2 BE oral. Trotzdem zeigt eine neuerliche Blutzuckerkontrolle einen sinkenden Wert im unteren Normbereich. Der Patient fordert weitere BE in mehreren Schritten an. Danach Blutzuckeranstieg im Normbereich. Der Patient ist jetzt wieder in der Lage die weiteren Blutzuckerkontrollen und eventuelle Insulingaben selbstst√§ndig durchzuf√ľhren. Er wird auf die Station verlegt und die Station telefonisch dar√ľber informiert.
Schlagwörter
Krankenhaus
Aufwachraum
√úber- Unterdosierung
Blutzucker
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Gesunder Patient der √ľber seine Krankheit gut informiert ist und die k√∂rperlichen Anzeichen einer Blutzuckerver√§nderung gut erkennt. Der Patient hat keinen Schaden erlitten.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Der Patient war in der ersten Stunde noch nicht in der Lage seinen Blutzucker selbst zu regulieren.
Eigener Ratschlag Niedrigere Insulingaben mit längerer Wartezeit dazwischen.