| Ereignisbericht lesen |
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 Insulingabe | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Gesunder Jugendlicher mit juvenilem Diabetes und Insulinpumpe nach kleinem chirurgischen Eingriff und Vollnarkose. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Patient postoperativ nach Narkose noch sehr schläfrig und noch nicht in der Lage die Insulinpumpe zu bedienen. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Postoperative Blutzuckerkontrolle im AWZ zeigt einen Wert über 300 mg/dl Blutzucker an. Nach Anordnung des diensthabenden Oberarztes wurde Insulin i.v. verabreicht. Nach einer halben Stunde zeigt sich bei erneuter Blutzuckerkontrolle ein Blutzuckerabfall von ca.100mg/dl. Der Patient ist nach wie vor sehr müde und noch nicht verlegungsfähig. Er gibt an, dass er für die Bedienung der Insulinpumpe Zubehör benötigt, welches sich auf seinem Zimmer befindet. Er ist noch nicht in der Lage die Pumpe selbst zu bedienen. Eine weitere Insulingabe i.v. wird vom Oberarzt angeordnet. Eine halbe Stunde später zeigt die Blutzuckerkontrolle einen Wert im Normbereich an. Zu diesem Zeitpunkt ist der Patient wach und gibt das Gefühl eine nahenden Hypoglykämie an. Der Patient bekommt 2 BE oral. Trotzdem zeigt eine neuerliche Blutzuckerkontrolle einen sinkenden Wert im unteren Normbereich. Der Patient fordert weitere BE in mehreren Schritten an. Danach Blutzuckeranstieg im Normbereich. Der Patient ist jetzt wieder in der Lage die weiteren Blutzuckerkontrollen und eventuelle Insulingaben selbstständig durchzuführen. Er wird auf die Station verlegt und die Station telefonisch darüber informiert. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Aufwachraum Ãœber- Unterdosierung Blutzucker Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Gesunder Patient der über seine Krankheit gut informiert ist und die körperlichen Anzeichen einer Blutzuckerveränderung gut erkennt. Der Patient hat keinen Schaden erlitten. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Der Patient war in der ersten Stunde noch nicht in der Lage seinen Blutzucker selbst zu regulieren. | |||
| Eigener Ratschlag | Niedrigere Insulingaben mit längerer Wartezeit dazwischen. | |||