Ereignisbericht lesen

    



 Pleurapunktion der falschen SeiteRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Patient kommt bei bekanntem Bronchial-Ca mit progredienter Dyspnoe, lt. Notaufnahme ausgedehnter Pleuraerguss. Auf Station dann Sonographie mit dem Ă€lteren GerĂ€t, schlechte Schallbedingungen. Auf der einen Seite keine eindeutige Ergussdarstellung, echoreiches BildSchlagwörter
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Normalstation
Thoraxdraianagen
Pneumothorax
Verwechslung Patient / Seite
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Auf der kontralateralen Seite Erguss sichtbar mit flottierendem Lungenparenchym. Anschließend Sonographie durch einen Kollegen mit dem gleichen Ergebnis. Daraufhin Punktion, bei Luftaspiration sofortige Beendigung der Punktion. Erst jetzt erneute Kontrolle des Röntgenbildes, hier eindeutige Darstellung des Erguss auf der anderen Seite. Bei unverĂ€nderter Dyspnoe erneute Punktion, 1000ml hĂ€morrhagischer Erguss. Am Ende der Punktion entwickelt der Patient starke Schmerzen auf der Seite der ursprĂŒnglichen Punktion, progrediente Dyspnoe, SĂ€ttigung unter O2 gesamte Zeit unauffĂ€llig. In der Thoraxkontrolle Mantelpneu. Daher Verlegung auf Intensiv, im Verlauf aber keine Drainage nötig, Pneu spontan rĂŒcklĂ€ufig."
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Da der Patient durch den Pneu bereits auf Intensiv war als das Laborergebnis des Punktats kam, konnte hier bei Pleuraempyem direkt eine Thoraxdrainage gelegt werden.
Eigener Ratschlag Direkt vor der Punktion hĂ€tte eine Kontrolle des Röntgenbildes erfolgen mĂŒssen. Das UltraschallgerĂ€t ist von der BildqualitĂ€t sehr schlecht. Zwei Kollegen haben sich gegenseitig auf das Urteil des anderen verlassen. Pleuraempyem auf der eigentlichen Ergussseite hat sich im Schall sehr echoreich dargestellt.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen aufgrund des Fallberichts:
- ein neues SonogerÀt wurde angeschafft
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht