| Ereignisbericht lesen |
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 ASS-Einnahme bei Ãœberprüfung der Gerinnungssituation kurz vor Spinalanästhesie erkannt | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Risiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Schwangere Patientin, anstehend zur elektiven Sectio. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Patientin wurde bereits einige Tage vor geplanter OP prämediziert. Gerinnungsanamnese war über den Standard-Fragebogen (mit Frage zur ASS etc.) als unauffällig erfragt worden. Unser Abteilungsstandard ist in Bezug auf Acetylsalicylsäure vor RM-naher Anästhesie etwas restriktiver als die aktuellen Empfehlungen. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Patientin kommt in den OP zur elektiven Sectio. Gerinnungsanamnese komplett unauffällig, auch ASS-Einnahme war verneint worden. Anästhesist befragt Patientin nochmals aktuell. Patientin gibt an, ""zur Beruhigung"" am Vortag eine normale Tablette ASS eingenommen zu haben. Bei komplett elektiver Sectio wird mit den Gyn-Kollegen besprochen, die Sectio um 3 Tage zu verschieben. Problemlose Spinalanästhesie und Sectio 3 Tage später." | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Regionalanästhesie Rückenmarknah Geburtshilfliche Anästhesie/Frauenheilkunde Medikamente / Substanzen / Infusionen Dokumentation Anamnese Prämedikationsprotokoll Organisationale Strukturen Verständlichkeit / Ausdrucksweise Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Aktuelle Gerinnungsanamnese (in Kurzform) nochmals erhoben vor Spinalanästhesie | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Bei Gerinnungsanamnese im Rahmen des Prämedikationsgesprächs die Frage nach den gerinnungshemmenden Medikamenten zum Anlass nehmen und Patienten darauf hinzuweisen, dass die Einnahme von gerinnungshemmenden Medikamenten (Aspirin, auch in Kopfschmerztabletten..) sorgfältig überprüft werden muss. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien klinischer Zustand, Bedingungen · zwischenmenschliche Faktoren · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Person / Individuum · verbale Kommunikation · Kompetenz · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |