Ereignisbericht lesen

    



 Komplikation trotz sonographischer KontrolleRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Anästhesist legt nach Narkoseeinleitung einen zentralen Venenkatheter in die Vena jugularis interna unter Sono-Kontrolle. Kontinuierliche Kontrolle auf dem Bildschirm, um eine arterielle Punktion zu vermeiden. Dabei verschwindet die Kanüle fast bis an den Konus im Hals des Patienten. Intraoperativ steigender Sauerstoffbedarf. Postoperativ einseitig abgeschwächtes Atemgeräusch. Rö-Thorax zeigt Pneumothorax. Behandlung mittels Thoraxdrainage.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Krankenhaus
OP
Einleitung
Zentralvenös
Patientenverletzung / Gefährdung
Pneumothorax
Aus- und Weiterbildung
Einarbeitung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Arzt konzentriert zu sehr auf das Sonogerät.
Eigener Ratschlag Bei der Ausbildung von Kollegen darauf achten, daß Sono-Kontrolle zwar die Orientierung erleichtert, aber das Verhältnis von Nadel zu Patient nie außer acht gelassen werden darf.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst		 Während der Punktion war der Blick auf den Monitor gerichtet, die Punktionsnadel wurde fast bis zum Konus eingeführt. Der die Punktion durchführende Arzt war konzentriert und hat deshalb nicht bemerkt, dass die Nadel sehr tief eingeführt war. Im Alltag gibt es immer wieder Situationen, die einen komplett gefangen nehmen.

CRM Konzept
Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an)		 Die Aufmerksamkeit des Anästhesisten war auf seinen Monitor gerichtet. Sein Augenmerk lag in der Verhinderung einer arteriellen Punktion, welche eine Komplikation für den Patienten darstellen könnte.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Der Patient benötigt einen zentralen Venenkatheter, er befindet sich bereits in Narkose.

beitragender Faktor
Entscheidungshilfen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Um das Risiko einer Fehlpunktion zu minimieren wurde die Punktion unter sonographischer Kontrolle durchgeführt.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Entscheidungshilfen · Entscheidungshilfen · Displays, Monitoring ·