Ereignisbericht lesen

    



 Falsches Peep-Ventil in falscher Sterilisations-KisteRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandFrĂĽhgeborenes, beatmet, im kritischen Zustand.
Wichtige BegleitumständeAustausch von Beatmungsgeräten notwendig, da HFO Funktion fĂĽr die Behandlung erforderlich war.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Das AufrĂĽsten von Beatmungsschläuchen musste schnell erfolgen. Die HFO Funktion wurde dringend benötigt. Beim Ă–ffnen einer Sterilisationskiste war zum wiederholten Mal ein falsches Peep - Ventil in der Sterilisations- Kiste. Dadurch kam es zu einer Zeitverzögerung beim Gerätewechsel. Es kommt immer wieder vor,das Beatmungsschläuche und Beatmungszubehör falsch eingepackt werden. Hoher Kostenaufwand fĂĽr das Klinikum. Das Pflegepersonal kann sich nicht mehr auf die Beschriftungen verlassen, hoher Zeitaufwand um die Gegenstände wieder zu sortieren und erneut zu sterilisieren.Schlagwörter
Intensivmedizin
Pädiatrie
Neonatologie
Krankenhaus
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Beatmungssysteme
Aus- und Weiterbildung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Schulungen der Mitarbeiter der Zentralsterilisation. Fotografieren der Gegenstände um auch ungelernten Mitarbeitern ein richtiges einsortieren und eintüten zu ermöglichen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.