Ereignisbericht lesen |
Falsche Injektomatspritze | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Intensivpatient, kritisch krank. | |||
Wichtige Begleitumstände | Ãœbernahme des Patienten am selben Tag aus externer Klinik. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der intubierte Patient wird zur Operation im OP mit laufender Narkose von der Intensivstation übernommen. Als der Perfusor den Alarm zum Infusionsende gibt fällt auf, dass die Spritze nicht leer ist. Bei genauerer Inspektion fällt auf, dass anstelle einer original Spritze eine anderer Spritzentyp eingelegt war. Der Medikamentenaufkleber war dabei über dem Namen des Spritzentyps aufgeklebt, so dass der falsche Spritzentyp nicht sofort ersichtlich war. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Krankenhaus Intensivstation OP Patientenverletzung / Gefährdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Über- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Perfusoren / Infusionspumpen Perfusorspritzen und -leitungen Beschriftung von Spritzen etc. Checkliste Organisationale Strukturen Koordination Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Vermutlich Übernahme der Spritze aus externer Klinik ohne den Spritzentyp zu überprüfen. Durch den falschen Spitzendurchmesser war die genaue Dosierung der Medikation nicht mehr gewährleistet. | |||
Eigener Ratschlag | Genauere Überprüfung des verwendeten Materials. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Der Patient wird aus einer externen Klinik übernommen. Im OP alarmiert der Injektomat und weist auf das Infusionsende hin. Beim Betrachten der Spritze fällt auf, dass diese noch nicht leer ist. Ursache hierfür könnte sein, dass bei der Aufnahme des Patienten die Spritzen übernommen und nicht getauscht wurden. Nicht jede Spritze passt in jeden Injektomaten. Die genutzte Spritze muss hinterlegt werden. Wenn die Spritzen nicht passen, erhält der Patient nicht die benötigte/angeordnete Menge des Medikamentes. Eine Maßnahme, welche dieses unerwünschte Ereignis effektiv verhindern kann, wäre der komplette Tausch der Spritzen. Bei der Aufnahme erhält der Patient alle verordneten Medikamente in frisch gerichteten Spritzen. Mit dieser Maßnahme wäre gesichert, dass keine "falschen" Spritzen eingespannt sind. Eine weitere Möglichkeit könnte sein, dass der falsche Spritzentyp auf der Station vorgehalten wird (z.B. Fehllieferung). In diesem Fall muss eine Überprüfung des Bestandes erfolgen. Der Medikamentenaufkleber war genau über dem Spritzentyp angebracht. Dadurch konnte der falsche Spritzentyp nicht entdeckt werden. Medikamentenkleber sollten so angebracht werden, dass alle wichtigen Informationen noch erkennbar sind. | ||
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