Ereignisbericht lesen |
Beinahe Tischverschub nicht durchgeführt | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | ärgerlich / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Gleichzeitiges Telefonat im Bedienraum | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Vor der Bestrahlung sind zwei Verifikationsaufnahmen angefertigt worden, dann sind die Bilder mit den Referenzbildern gematcht worden. Daraufhin ergab sich ein lateraler Verschub, der manuell am Bestrahlungstisch gemacht werden muss, aber fast nicht getätigt worden ist. | Schlagwörter | ||
Strahlenmedizin Ambulanzen / Funktionsbereiche Koordination Parallelnarkosen und -behandlung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Im letzten Moment hat ein MTRA den beinahe Fehler bemerkt. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Ein MTRA ist durch das Telefonat abgelenkt gewesen die Tischtoleranztabelle ist zu großzügig gewählt gewesen. | |||
Eigener Ratschlag | Möglichst enge Tischtoleranztabelle wählen (eine neue Tabelle wurde bereits angelegt). Störungsfreie Arbeitsumgebung schaffen | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Es benötigt immer mehrere Ereignisse, bis es zu einem Zwischenfall kommt. Meistens, wie auch in diesem Fall, wird ein Ereignis ( Schweizer Käsemodell) aufgehalten. In diesem Fall wurde die Aufmerksamkeit des Mitarbeiters durch ein Telefonat für einen Moment von seiner aktuellen Tätigkeit abgelenkt. Um solche Ablenkungen zu verhindern wäre es empfehlenswert den Mitarbeiter von Telefonaten fern zu halten und für eine störungsfreie Arbeitsumgebung sorgen. Optimalerweise übernimmt ein Kollege, der nicht mit der Anfertigung der Aufnahmen beschäftigt ist, die Telefonate. Wenn möglich, sollten Telefonate nicht im Bedienraum geführt werden. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Entscheidungshilfen · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · |
Maßnahmen zum Fallbericht |