Ereignisbericht lesen

    



 Beinahe Tischverschub nicht durchgeführtRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeGleichzeitiges Telefonat im Bedienraum
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Vor der Bestrahlung sind zwei Verifikationsaufnahmen angefertigt worden, dann sind die Bilder mit den Referenzbildern gematcht worden. Daraufhin ergab sich ein lateraler Verschub, der manuell am Bestrahlungstisch gemacht werden muss, aber fast nicht getätigt worden ist. Schlagwörter
Strahlenmedizin
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Koordination
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Im letzten Moment hat ein MTRA den beinahe Fehler bemerkt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Ein MTRA ist durch das Telefonat abgelenkt gewesen die Tischtoleranztabelle ist zu großzügig gewählt gewesen.
Eigener Ratschlag Möglichst enge Tischtoleranztabelle wählen (eine neue Tabelle wurde bereits angelegt). Störungsfreie Arbeitsumgebung schaffen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Es benötigt immer mehrere Ereignisse, bis es zu einem Zwischenfall kommt. Meistens, wie auch in diesem Fall, wird ein Ereignis ( Schweizer Käsemodell) aufgehalten. In diesem Fall wurde die Aufmerksamkeit des Mitarbeiters durch ein Telefonat für einen Moment von seiner aktuellen Tätigkeit abgelenkt. Um solche Ablenkungen zu verhindern wäre es empfehlenswert den Mitarbeiter von Telefonaten fern zu halten und für eine störungsfreie Arbeitsumgebung sorgen. Optimalerweise übernimmt ein Kollege, der nicht mit der Anfertigung der Aufnahmen beschäftigt ist, die Telefonate. Wenn möglich, sollten Telefonate nicht im Bedienraum geführt werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht