Ereignisbericht lesen

    



 Perfusorspritze ohne Katecholamine gerichtetRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandBeatmeter Patient mit Zustand nach Herz-OP, stabil mit Noradrenalinperfusor
Wichtige BegleitumständePatient liegt im Einzelzimmer, hoher Arbeitsaufwand, Patienten in verschiedenen Zimmer müssen versorgt werden.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Zum Schichtbeginn problemloser Perfusorwechsel mit bereits gerichteter Spritze. Patient dabei völlig stabil. Nach ca. 1/2 Stunde plötzlicher RR Abfall bis <70 mmHg und Tachykardie >110 Min. Keine Besserung auf Noradrenalinerhöhung. Leichte Verbesserung mit dezenter Schocklagerung und Volumengabe. Der zufällig anwesende Oberarzt verabreicht Akrinor - mit Erfolg. Daraufhin wurde eine neue Noradrenalinspritze gerichtet und parallel bzw. überlappend angehängt. Sofort steigende RR Werte bis in Normbereich. Die bereits gerichtete, korrekt beschriftete sorPerfuspritze von der vorhergehenden Schicht enthielt nach genauerer Nachforschung kein Arterenol!Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Über- Unterdosierung
Beschriftung von Spritzen etc.
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Rasches Reagieren auf den Blutdruckabfall und relativ schnelles Erkennen und Wechseln der noradrenalinfreien Perfusorspritze.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Vorherige Schicht war schon weg, keine Nachfrage möglich
Eigener Ratschlag