| Ereignisbericht lesen |
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 Perfusorspritze ohne Katecholamine gerichtet | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Risiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Beatmeter Patient mit Zustand nach Herz-OP, stabil mit Noradrenalinperfusor | |||
| Wichtige Begleitumstände | Patient liegt im Einzelzimmer, hoher Arbeitsaufwand, Patienten in verschiedenen Zimmer müssen versorgt werden. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Zum Schichtbeginn problemloser Perfusorwechsel mit bereits gerichteter Spritze. Patient dabei völlig stabil. Nach ca. 1/2 Stunde plötzlicher RR Abfall bis <70 mmHg und Tachykardie >110 Min. Keine Besserung auf Noradrenalinerhöhung. Leichte Verbesserung mit dezenter Schocklagerung und Volumengabe. Der zufällig anwesende Oberarzt verabreicht Akrinor - mit Erfolg. Daraufhin wurde eine neue Noradrenalinspritze gerichtet und parallel bzw. überlappend angehängt. Sofort steigende RR Werte bis in Normbereich. Die bereits gerichtete, korrekt beschriftete sorPerfuspritze von der vorhergehenden Schicht enthielt nach genauerer Nachforschung kein Arterenol! | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Ãœber- Unterdosierung Beschriftung von Spritzen etc. |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Rasches Reagieren auf den Blutdruckabfall und relativ schnelles Erkennen und Wechseln der noradrenalinfreien Perfusorspritze. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Vorherige Schicht war schon weg, keine Nachfrage möglich | |||
| Eigener Ratschlag | ||||