Ereignisbericht lesen

    



 Defekter HerzalarmRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPostoperative Betreuung eines Schmerzpatienten im IMC-Bereich. Schwierige, frustrane Schmerzeinstellung. Der Patient schreit vor Schmerzen, jetzt Versuch einer erneuten Medikamentenumstellung.
Wichtige BegleitumständeSchicht auƟerhalb der Regelarbeitszeit mit wenig Personal, aber auch geringerem allgemeinen Betrieb.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach Umstellung der Schmerzmedikation kommt es zu einem Atemstillstand. Die betreuende Pflegekraft drĆ¼ckt den Herzalarm. Niemand reagiert, daraufhin werden einzelne Personen per Diensthandy hinzugezogen und der Patient stabilisiert.Schlagwörter
Schmerztherapie
Aufwachraum
Reanimation
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rƶ-GerƤte
Alarmierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Bei Nichterscheinen sucht die Pflegekraft prompt nach alternativer Mƶglichkeit um Hilfe herbeizuholen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Der Herzalarm im Klinikum ist bekanntermaƟen nicht stabil, die FunkĆ¼bertragung des Notrufs auf die Pieper funktioniert hƤufig nicht. Dieser Umstand ist seit langem bekannt.
Eigener Ratschlag Keiner, auƟer dem Versuch, wie die beteiligte Pflegekraft zu telefonieren. Kann aber in einer sehr kritischen Situation durchaus auf Kosten des Patienten gehen, wenn, wie hƤufig im Tagesverlauf, Diensthandys besetzt sind und mehrere Telefonate erforderlich sind, bis ein Ansprechpartner erreicht werden kann.