| Ereignisbericht lesen |
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 Defekter Herzalarm | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Postoperative Betreuung eines Schmerzpatienten im IMC-Bereich. Schwierige, frustrane Schmerzeinstellung. Der Patient schreit vor Schmerzen, jetzt Versuch einer erneuten Medikamentenumstellung. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Schicht außerhalb der Regelarbeitszeit mit wenig Personal, aber auch geringerem allgemeinen Betrieb. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nach Umstellung der Schmerzmedikation kommt es zu einem Atemstillstand. Die betreuende Pflegekraft drückt den Herzalarm. Niemand reagiert, daraufhin werden einzelne Personen per Diensthandy hinzugezogen und der Patient stabilisiert. | Schlagwörter | ||
| Schmerztherapie Aufwachraum Reanimation Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Alarmierung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Bei Nichterscheinen sucht die Pflegekraft prompt nach alternativer Möglichkeit um Hilfe herbeizuholen. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Der Herzalarm im Klinikum ist bekanntermaßen nicht stabil, die Funkübertragung des Notrufs auf die Pieper funktioniert häufig nicht. Dieser Umstand ist seit langem bekannt. | |||
| Eigener Ratschlag | Keiner, außer dem Versuch, wie die beteiligte Pflegekraft zu telefonieren. Kann aber in einer sehr kritischen Situation durchaus auf Kosten des Patienten gehen, wenn, wie häufig im Tagesverlauf, Diensthandys besetzt sind und mehrere Telefonate erforderlich sind, bis ein Ansprechpartner erreicht werden kann. | |||