Ereignisbericht lesen

    



 Fehlendes Notfallmedikament im NarkosewagenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandBradykardie während Narkose ohne ersichtlichen Grund.
Wichtige BegleitumständeBehinderter Patient, Epilepsie in der Anamnese.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Blutzucker-Bestimmung: 66mg/dl, wurde trotz Grenzwertigkeit als hypoglykäm interpretiert, Glucose sollte injiziert werden. Im Narkosewagen keines vorhanden, im Vorraum keines vorhanden. Schwester gerufen, suchte sofort gesamten Trakt ab, nur 4 Ampullen Glucose 40% auffindbar. In diesem Fall ausreichend.Schlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
OP
Abdomen, GI-Trakt
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 hilfsbereite Schwester
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Nicht mal im Vorrat vorhanden obwohl absolutes Notfallmedikament
Eigener Ratschlag 5 Amp. Glucose 40% in jedem Narkosewagen vorhalten, nochmals 5 Ampullen in jeden Einleitungsraum als Standardausstattung.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)		 Glucose sollte in der Einleitung vorrätig sein.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Antizipiere und plane voraus · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Administrative Faktoren · Intaktheit der Ausrüstung · Intaktheit der Ausrüstung · Positionierung, Aufbewahrung ·