Ereignisbericht lesen

    



 Logistische Probleme bei NotfallsectioRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandkeine Folgen für Mutter/ Kind
Wichtige Begleitumständenachts/ Wochenende
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Kreissaal wird aufgrund eines kritischen CTGs die Meldekette zur Notsectio aktiviert. Meldeweg: - Anruf auf Stützpunkt Intensivstation (24h-Besetzung) - Anruf aller weiteren Beteiligten an der Notsectio über den Stützpunkt Problem: Besetzung Stützpunkt ist allein besetzt, war auf der Toilette. --> Meldung wurde nicht entgegengenommen.Schlagwörter
Geburtshilfliche Anästhesie/Frauenheilkunde
Geburtshilfe
Alarmierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Kreissaal-Team konnte alle Beteiligten aus dem Stand heraus direkt aktivieren - Kreissaal-Team war mit Tätigkeiten der Beteiligten teilweise vertraut.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 alternativer Meldeweg zur Notsectio müsste abgeklärt werden. --> Zeitverlust.
Eigener Ratschlag Meldungen mit Notfall-Charakter bedürfen keiner Zwischenstation
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Das ist natürlich ein Problem, wenn ein Alarmierungsweg über eine Person läuft, die dann eigentlich 'nicht mal auf Toilette' gehen darf, weil sonst die Alarmierung nicht mehr funktioniert. In diesem Fall sehr gut, dass es einen Plan B gab und das Kreißsaal-Team auf anderem Weg aktiviert werden konnte.
Mittlerweile gibt es im Kreißsaal einen Notfallknopf bei dem bei Auslösung das koplette OP - Team alarmiert wird.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)		 Maßnahmen:
Installierung eines Notfallknopfes in den Kreißsälen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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