Ereignisbericht lesen

    



 Logistische Probleme bei NotfallsectioRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandkeine Folgen f├╝r Mutter/ Kind
Wichtige Begleitumständenachts/ Wochenende
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Kreissaal wird aufgrund eines kritischen CTGs die Meldekette zur Notsectio aktiviert. Meldeweg: - Anruf auf St├╝tzpunkt Intensivstation (24h-Besetzung) - Anruf aller weiteren Beteiligten an der Notsectio ├╝ber den St├╝tzpunkt Problem: Besetzung St├╝tzpunkt ist allein besetzt, war auf der Toilette. --> Meldung wurde nicht entgegengenommen.Schlagwörter
Geburtshilfliche An├Ąsthesie/Frauenheilkunde
Geburtshilfe
Alarmierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Kreissaal-Team konnte alle Beteiligten aus dem Stand heraus direkt aktivieren - Kreissaal-Team war mit T├Ątigkeiten der Beteiligten teilweise vertraut.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

alternativer Meldeweg zur Notsectio m├╝sste abgekl├Ąrt werden. --> Zeitverlust.
Eigener Ratschlag Meldungen mit Notfall-Charakter bed├╝rfen keiner Zwischenstation
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Das ist nat├╝rlich ein Problem, wenn ein Alarmierungsweg ├╝ber eine Person l├Ąuft, die dann eigentlich 'nicht mal auf Toilette' gehen darf, weil sonst die Alarmierung nicht mehr funktioniert. In diesem Fall sehr gut, dass es einen Plan B gab und das Krei├čsaal-Team auf anderem Weg aktiviert werden konnte.
Mittlerweile gibt es im Krei├čsaal einen Notfallknopf bei dem bei Ausl├Âsung das koplette OP - Team alarmiert wird.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
Ma├čnahmen:
Installierung eines Notfallknopfes in den Krei├čs├Ąlen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht