Ereignisbericht lesen |
Schutzhülle von Tubuswechsler abgefallen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | analgosediert, intubiert und beatmet | |||
Wichtige Begleitumstände | defekter Tubuscuff | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Patient intubiert und beatmet auf Intensivstation. Pflegekraft meldet Tubusundichtigkeit | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Intensivstation Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) Geräteeinweisung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
nach Kontrolle wohl Tubuscuff defekt. Unter Zuhilfenahme eines Tubuswechsler primär problemloser Austausch des defekten Tubus. Kurze Zeit später gestörter Gasaustausch. --> Röntgen-Thorax durchgeführt nachdem Auskultation und Gerätekontrolle keinen Hinweis auf Ursache gaben. Im Röntgenbild ca. 4 cm lange röhrenförmige Struktur im Bereich rechter Hauptbronchus erkennbar. --> Bronchoskopie durchgeführt | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
dabei Bergung des Fremdkörpers (erschwertes Procedere) --> Gasaustausch schlagaritg gebessert." | |||
Eigener Ratschlag | gut eingespieltes Intensivteam, ruhiges und besonnenes dennoch zügiges Arbeiten am Problem, enge Alarmgrenzen. | |||