Ereignisbericht lesen

    



 Schutzh√ľlle von Tubuswechsler abgefallenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustandanalgosediert, intubiert und beatmet
Wichtige Begleitumständedefekter Tubuscuff
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Patient intubiert und beatmet auf Intensivstation. Pflegekraft meldet TubusundichtigkeitSchlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..)
Geräteeinweisung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

nach Kontrolle wohl Tubuscuff defekt. Unter Zuhilfenahme eines Tubuswechsler prim√§r problemloser Austausch des defekten Tubus. Kurze Zeit sp√§ter gest√∂rter Gasaustausch. --> R√∂ntgen-Thorax durchgef√ľhrt nachdem Auskultation und Ger√§tekontrolle keinen Hinweis auf Ursache gaben. Im R√∂ntgenbild ca. 4 cm lange r√∂hrenf√∂rmige Struktur im Bereich rechter Hauptbronchus erkennbar. --> Bronchoskopie durchgef√ľhrt
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

dabei Bergung des Fremdkörpers (erschwertes Procedere) --> Gasaustausch schlagaritg gebessert."
Eigener Ratschlag gut eingespieltes Intensivteam, ruhiges und besonnenes dennoch z√ľgiges Arbeiten am Problem, enge Alarmgrenzen.