pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Beinahe zu hohe Wirkstoff-Konzentration durch geringere Menge an LÃ¶sungsmittel				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	potentiell gefährlich / keine Angabe	Häufigkeit	weniger als ein mal pro Jahr	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 1
Rolle im Ereignis	Pflegekraft / aktiv	Berufserfahrung	keine Angabe

Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände	Vor ca. eineinhalb Jahren wurde Thiopental mit 40ml Aqua, welches direkt von der Firma mitgeliefert wurde aufgelÃ¶st. Da das LÃ¶sungsmittel (Aqua) von der Firma eingestellt wurde, wurde in weiterer Folge auf 50ml Aqua welches zusÃ¤tzlich bestellt werden muss umgestellt. (Von der Apotheke war es nicht mÃ¶glich 40ml zu bestellen)
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Beim AuffÃ¼llen des Narkosewagens wurde in einer Schachtel noch eine Aquaflasche mit 40ml gefunden. Es war nicht nachvollziehbar, woher die 40ml Aqua nach so langer Zeit noch herkamen. Da eine Reinigung und ÃœberprÃ¼fung aller MedikamentenschrÃ¤nke in einem Zeitraum von zwei Monaten durchgefÃ¼hrt wird. Wenn diese Flasche Ã¼bersehen worden wÃ¤re, wÃ¤re die Konzentration vom Thiopental eine andere gewesen und somit die Dosierung. 1g Thiopental mit 40ml = 1ml = 25mg, 1g Thiopental mit 50ml = 1ml = 20mg			Schlagwörter
				AnÃ¤sthesie Einleitung Ãœber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Dass die fast unmerklich kleinere Aquaflasche beim NachfÃ¼llen aufgefallen ist.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Dass nicht zu ermitteln war, wo die 40ml Flasche herkam.
Eigener Ratschlag	Beim Umgang mit Medikamenten besondere Konzentration, nicht nur beim Verabreichen sondern auch schon beim NachfÃ¼llen.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)	Der Hersteller hat die mitlieferung des LÃ¶sungsmittels eingestellt. Deshalb wurde das Medikament nicht mehr in 40ml sondern in 50 ml Aqua inj. von einem anderen Anbieter gelÃ¶st. Im Narkosewagen wurde noch eine 40ml Flasche mit 40 entdeckt. Das Benutzen der Flasche hÃ¤tte zur Folge gehabt, dass die Dosierung mg/ml hÃ¶her gewesen wÃ¤re.
beitragender Faktor Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)	Beim AuffÃ¼llen des Narkosewagens wurde eine 40ml Aqua inj. Flasche gefunden, welche eigentlich nicht mehr zum LÃ¶sen des Medikamentes im Umlauf war.

Hauptkategorien · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material Alle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · Positionierung, Aufbewahrung ·