Ereignisbericht lesen

    



 Beinahe zu hohe Wirkstoff-Konzentration durch geringere Menge an L√∂sungsmittelRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeVor ca. eineinhalb Jahren wurde Thiopental mit 40ml Aqua, welches direkt von der Firma mitgeliefert wurde aufgel√∂st. Da das L√∂sungsmittel (Aqua) von der Firma eingestellt wurde, wurde in weiterer Folge auf 50ml Aqua welches zus√§tzlich bestellt werden muss umgestellt. (Von der Apotheke war es nicht m√∂glich 40ml zu bestellen)
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Beim Auff√ľllen des Narkosewagens wurde in einer Schachtel noch eine Aquaflasche mit 40ml gefunden. Es war nicht nachvollziehbar, woher die 40ml Aqua nach so langer Zeit noch herkamen. Da eine Reinigung und √úberpr√ľfung aller Medikamentenschr√§nke in einem Zeitraum von zwei Monaten durchgef√ľhrt wird. Wenn diese Flasche √ľbersehen worden w√§re, w√§re die Konzentration vom Thiopental eine andere gewesen und somit die Dosierung. 1g Thiopental mit 40ml = 1ml = 25mg, 1g Thiopental mit 50ml = 1ml = 20mgSchlagwörter
Anästhesie
Einleitung
√úber- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Dass die fast unmerklich kleinere Aquaflasche beim Nachf√ľllen aufgefallen ist.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Dass nicht zu ermitteln war, wo die 40ml Flasche herkam.
Eigener Ratschlag Beim Umgang mit Medikamenten besondere Konzentration, nicht nur beim Verabreichen sondern auch schon beim Nachf√ľllen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)
Der Hersteller hat die mitlieferung des Lösungsmittels eingestellt. Deshalb wurde das Medikament nicht mehr in 40ml sondern in 50 ml Aqua inj. von einem anderen Anbieter gelöst. Im Narkosewagen wurde noch eine 40ml Flasche mit 40 entdeckt. Das Benutzen der Flasche hätte zur Folge gehabt, dass die Dosierung mg/ml höher gewesen wäre.

beitragender Faktor
Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Beim Auff√ľllen des Narkosewagens wurde eine 40ml Aqua inj. Flasche gefunden, welche eigentlich nicht mehr zum L√∂sen des Medikamentes im Umlauf war.
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
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