Ereignisbericht lesen

    



 Kabelverwechslung bei PDA- und Cava-KatheterRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumständekritisch kranker Patient
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Rahmen einer abdominalen chirurgischen Intervention bekommt der Patient sowohl einen zentralen Venenkatheter (ZVK, Cava-Katheter) als auch einen Peridural-Katheter (PDK). Arzt bittet Personal darum, Lokalan√§sthestika-Pefusor zu starten. Das Lokalan√§sthetikum wird an den Cava-Schenkel angeh√§ngt. Problem wird zuf√§llig von Arzt beobachtet und vor Starten des Perfusors umgeh√§ngt.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Stress, Druck durch chirurgisches Team. Beide Katheter-Leitungen hingen lose beim/am Patienten
Eigener Ratschlag Farbe der PDA-Kabel ändern, Konnektorgröße der beiden Systeme unterschiedlich produzieren