| Ereignisbericht lesen |
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 Patient erhält TACE in Chirurgie | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient mit einem Lebertumor soll in der Chirurgie eine Transarterielle Chemoembolisation erhalten | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient mit einem Lebertumor soll in der Chirurgie eine TACE bekommen. In der Abteilung gibt es keine Erfahrung mit Bestellung, Umgang, Ablauf, NW der TACE. Die vorhandenen SOP sind unbekannt und es wird nicht anhand derer gearbeitet. Normaleweise erfolgen TACE in der Abt. Onkologie. Hier sind alle Abläufe bekannt und werden täglich gelebt. Ãœber die Innere Medizin soll Chemotherapie bestellt werden. Diese Therapie birgt schlussendlich aber potentiell letale Komplikationsmöglichkeiten und schwere NW. | Schlagwörter | ||
| Innere Infektologie/Hämatologie/Onkologie Allgemeinchirurige Koordination Arbeitsbelastung, -stunden Medikamente Einarbeitung Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die Zusammenarbeit mit dem durchführenden Kollgen der Radiologie war gut, da die Bestellung der Therapie im Sinne des Patienten erledigt werden konnte. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Therapie wurde auf "Stationen" durchgeführt, die dafür nicht geschult sind. Die Verantwortung der Chemotherapiebestellung liegt in der Hand eines Arztes, der den Patienten und den Fall nicht kennt. Mehrer Ass. Ärzte und Oberärzte werden durch diesen Fall zeitlich "gebunden" um einen Weg außerhalb des Standards zu bahnen. | |||
| Eigener Ratschlag | TACE wird ausschließlich über die Klinik für Onkologie in Zusammenarbeit mit der Radiologie durchgeführt. Wenn die Kollegen der Chirurgie zukünftig auch TACE durchführen wollen, müssen die Mitarbeiter in der Procedur und SOP geschult werden. Es müssen eigene Bestellwege im ZENSY-Programm (Bestellung Chemotherapie) etabliert werden. Dann ist die Verantwortung der Therapie auch auf Seiten der Chirurgie. Es sollte im Rahmen des OZ die Zuständigkeit geklärt werden. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
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Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Zeitfaktoren · Führung / Koordination · Kompetenz · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |