Ereignisbericht lesen

    



 Patient erh├Ąlt TACE in ChirurgieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit einem Lebertumor soll in der Chirurgie eine Transarterielle Chemoembolisation erhalten
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit einem Lebertumor soll in der Chirurgie eine TACE bekommen. In der Abteilung gibt es keine Erfahrung mit Bestellung, Umgang, Ablauf, NW der TACE. Die vorhandenen SOP sind unbekannt und es wird nicht anhand derer gearbeitet. Normaleweise erfolgen TACE in der Abt. Onkologie. Hier sind alle Abl├Ąufe bekannt und werden t├Ąglich gelebt. ├ťber die Innere Medizin soll Chemotherapie bestellt werden. Diese Therapie birgt schlussendlich aber potentiell letale Komplikationsm├Âglichkeiten und schwere NW. Schlagwörter
Innere Infektologie/H├Ąmatologie/Onkologie
Allgemeinchirurige
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Medikamente
Einarbeitung
Zust├Ąndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die Zusammenarbeit mit dem durchf├╝hrenden Kollgen der Radiologie war gut, da die Bestellung der Therapie im Sinne des Patienten erledigt werden konnte.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Therapie wurde auf "Stationen" durchgef├╝hrt, die daf├╝r nicht geschult sind. Die Verantwortung der Chemotherapiebestellung liegt in der Hand eines Arztes, der den Patienten und den Fall nicht kennt. Mehrer Ass. ├ärzte und Ober├Ąrzte werden durch diesen Fall zeitlich "gebunden" um einen Weg au├čerhalb des Standards zu bahnen.
Eigener Ratschlag TACE wird ausschlie├člich ├╝ber die Klinik f├╝r Onkologie in Zusammenarbeit mit der Radiologie durchgef├╝hrt. Wenn die Kollegen der Chirurgie zuk├╝nftig auch TACE durchf├╝hren wollen, m├╝ssen die Mitarbeiter in der Procedur und SOP geschult werden. Es m├╝ssen eigene Bestellwege im ZENSY-Programm (Bestellung Chemotherapie) etabliert werden. Dann ist die Verantwortung der Therapie auch auf Seiten der Chirurgie. Es sollte im Rahmen des OZ die Zust├Ąndigkeit gekl├Ąrt werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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