| Ereignisbericht lesen |
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 Unzureichende Prämedikation | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Schulkind leicht übergewichtig, mehrere vor OP´s, sehr ängstlich. Patient kommt ohne Eltern in den OP, hat große Angst vor der Anlage der Venenverweilkanüle, ist schlecht sediert (Prämedikation wirkt noch nicht richtig). | |||
| Wichtige Begleitumstände | Patient wird kurzfristig im OP-Programm vorgezogen und abgerufen. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Junger, ängstlicher Patient mit schon negativen Vorerfahrungen von der Anästhesie kommt in den OP. Patient bekommt Panik als er bemerkt, dass ihm jetzt eine Infusionsnadel am Arm angelegt wird. Er muß festgehalten werden, weil sonst ein i.v. Zugang unmöglich ist, um dann eine fachgerechte Narkose einzuleiten. Eine Einleitung mittels Maskennarkose wird nicht in Erwägung gezogen. Der Anästhesist wurde von der Anästhesiepflegekraft über die Problematik des i.v. Zugangs informiert und es wurde bewußt gewartet, so daß der Anästhesist über die weitere vorgehensweise entscheiden konnte. Die vorbreitende Medikation war völlig unzureichend! Ein Pflaster mit einem Lokalanästhetikum hatte der Patient nicht aufkleben, dies hätte der Anästhesist auf dem Narkoseprotokoll anorden bzw. vermerken sollen. | Schlagwörter | ||
| Kinderanästhesie Chirurgie Kinderchirurgie Krankenhaus OP präoperative Evaluation Einleitung Periphervenös Über- Unterdosierung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Ungünstig wirkte sich der unvorgesehene Programm- wechsel aus, so dass möglicherweise die Prämedikation noch nicht richtig wirken konnten. Außerdem hätte eine atraumatischere Nadelpunktion die Vorbereitung und Narkoseführung positiv beeinflußt. | |||
| Eigener Ratschlag | Die Chirugischen Abteilungen müssten ihre Programmänderungswünsche eher kommunizieren. Die Prämedikation von Kindern/Jugendlichen sollte so patientenfreundlich wie möglich gestaltet werden um deren Ängsten entgegenzuwirken und ihnen möglichst eine angstfreie Narkose zu ermöglichen! | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Ängstliches Schulkind,. | |
mentale, psychische Faktoren - (Patient) |
Auf Grund negativer Vorerfahrungen ist das Kind sehr ängstlich. Als es bemerkt, dass er eine Infusionsnadel gelegt bekommt gerät es in Panik und muss fest gehalten werden. Das Kind kommt ohne Beistand der Eltern in den OP. | |
organisationale Strukturen - (Organisation) |
Das feststehende OP-Programm wurde kurzfristig umgestellt. Das geänderte OP-Programm wurde nicht zeitnah mit der Anästhesie kommuniziert, dadurch konnte die Prämedikation nicht richtig wirken. Ein Pflaster mit Lokalanästhetikum hatte der Patient nicht aufkleben. Dieses muß von Anästhesisten angeordnet werden. |
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Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation) |
Ein optimaler Zeitablauf im OP ist sicherlich erstrebenswert, allerdings sollte bei der Umstellung des Programmes der Zeitraum, welcher für die Prämedikation benötigt wird nicht außer acht gelassen werden. Die Prämedikation vor OP soll dem Patienten die Anspannung nehmen. | |
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Das Anbringen eines Pflasters mit Lokalanästhetikum muss bei jedem Patienten schriftlich angeordnet werden. | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Prioritäten dynamisch · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · mentale, psychische Faktoren · mentale, psychische Faktoren · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Zeitfaktoren · | ||
