Ereignisbericht lesen

    



 Nachblutung nach Operation im hinteren RachenbereichRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandGesundes Kind
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird unauff√§llig im hinteren Rachenbereich operiert. Postoperativ tritt, nachdem der Patient den OP schon verlassen hatte, eine Nachblutung auf, die nicht sofort versorgt werden kann. An√§sthesist sch√§tzt diese Narkose als sehr risikoreich ein. Die Narkose wird als RSI (rapid sequence induction) mit ausreichender Denitrogenisierung eingeleitet.Schlagwörter
OP
RSI
schwieriger Atemweg
Lunge / Atemwege
Einarbeitung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Gutes Pflegeteam, nach Hypnotikumgabe wurden die beiden Halsschlagadern bis zur Intubation komprimiert, damit kein Blut im Hypopharynx steht. Sauger wird bei der Denitrogenisierung im Pharynx gelassen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Teammitglieder zum Teil erst seit kurzem im Haus beschäftigt.
Eigener Ratschlag Personal so auswählen, dass auch schwierige Situationen im Team beherrscht werden können.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Kompetenz - (Ausbildung)
Dies ist ein Beispiel f√ľr ein gutes Management eines Zwischenfalles. Hier wurden alle Resourcen genutzt, um die Blutung m√∂glichst schnell zu beheben um jeglichen Schaden vom Patienten abzuwenden. Hierbei haben alle im Team Hand in Hand gearbeitet.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Entscheidungshilfen · Stellenbesetzung, -situation · Kompetenz · Kompetenz · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber fr√ľh als sp√§t · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · √úbernimm die F√ľhrungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst√ľtzen und sich koordinieren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
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