| Ereignisbericht lesen |
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 Nachblutung nach Operation im hinteren Rachenbereich | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Gesundes Kind | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wird unauffällig im hinteren Rachenbereich operiert. Postoperativ tritt, nachdem der Patient den OP schon verlassen hatte, eine Nachblutung auf, die nicht sofort versorgt werden kann. Anästhesist schätzt diese Narkose als sehr risikoreich ein. Die Narkose wird als RSI (rapid sequence induction) mit ausreichender Denitrogenisierung eingeleitet. | Schlagwörter | ||
| OP RSI schwieriger Atemweg Lunge / Atemwege Einarbeitung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Gutes Pflegeteam, nach Hypnotikumgabe wurden die beiden Halsschlagadern bis zur Intubation komprimiert, damit kein Blut im Hypopharynx steht. Sauger wird bei der Denitrogenisierung im Pharynx gelassen. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Teammitglieder zum Teil erst seit kurzem im Haus beschäftigt. | |||
| Eigener Ratschlag | Personal so auswählen, dass auch schwierige Situationen im Team beherrscht werden können. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Kompetenz - (Ausbildung) |
Dies ist ein Beispiel für ein gutes Management eines Zwischenfalles. Hier wurden alle Resourcen genutzt, um die Blutung möglichst schnell zu beheben um jeglichen Schaden vom Patienten abzuwenden. Hierbei haben alle im Team Hand in Hand gearbeitet. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Entscheidungshilfen · Stellenbesetzung, -situation · Kompetenz · Kompetenz · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
| Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. |  Adobe Acrobat |
| Anhang No. 2 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |
| Anhang No. 3 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |
| Anhang No. 4 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |
| Anhang No. 5 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |
| Anhang No. 6 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |
| Anhang No. 7 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. |  Word-Dokument |
