Ereignisbericht lesen

    



 ICP-Messung im OP nicht m├ÂglichRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandSubarachnoidalblutung
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit Subarachnoidalblutung wird intubiert beatmet aus einem peripheren Krankenhaus ├╝bernommen. Die mitgeschickten CT-Bilder sind von ungen├╝gender Qualit├Ąt, sodass vor der geplanten Anlage einer externen Ventrikeldrainage noch ein CCT und eine CT-Angio zur Verfizierung der Blutungsursache durchgef├╝hrt werden. Das Monitoring des Patienten w├Ąhrend des Transportes erfolgt wie ├╝blich mit dem bettseitigen transportablem Intensivmonitor. Nach erfolgter CT-Untersuchung wird der Patient vom begeleitenden Intensivarzt im OP dem An├Ąsthesisten zur Betreuung w├Ąhrend der neurochirurgischen Intervention ├╝bergeben. Der Neurochirurg entscheidet sich nach Anlage der Ventrikeldrainage f├╝r das Legen einer Sonde, deren Monitoring ├╝ber ein Interface-Kabel am Intensivmonitor problemlos m├Âglich ist. Dies wird aber im OP aufgrund des fehlenden Kabels nicht durchgef├╝hrt. Bei ├ťbernahme des Patienten auf die Intensivstation zeigt dieser erh├Âhte ICP-Werte.Schlagwörter
Neuroan├Ąsthesie
intraoperativ
Zentrales Nervensystem
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eine Meldung an die Intensivstation ├╝ber das Fehlen des Monitorkabels ist nicht erfolgt eine Kontrolle der Funktionst├╝chtigkeit der ICP-Sonde im OP wurde nicht durchgef├╝hrt
Eigener Ratschlag Entscheidung welcher Typ ICP-Sonde gelegt wird, sollte vor Transport des Patienten in den OP auf der Intensivstation fallen, damit das notwendige Equipement mitgegeben wird
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ma├čnahmen aufgrund dieses Falles:
- Sensibilisierung der Mitarbeiter f├╝r die Notwendigkeit der ICP-Messung bei liegendem Hirndruckmesssystem (Sonde oder Drainage)
- ben├Âtigte apparative Einheit ist zu jeder Zeit auf Intensivstation verf├╝gbar
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Positionierung, Aufbewahrung · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Mobilisiere alle verf├╝gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht