Ereignisbericht lesen

    



 ICP-Messung im OP nicht möglichRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandSubarachnoidalblutung
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit Subarachnoidalblutung wird intubiert beatmet aus einem peripheren Krankenhaus übernommen. Die mitgeschickten CT-Bilder sind von ungenügender Qualität, sodass vor der geplanten Anlage einer externen Ventrikeldrainage noch ein CCT und eine CT-Angio zur Verfizierung der Blutungsursache durchgeführt werden. Das Monitoring des Patienten während des Transportes erfolgt wie üblich mit dem bettseitigen transportablem Intensivmonitor. Nach erfolgter CT-Untersuchung wird der Patient vom begeleitenden Intensivarzt im OP dem Anästhesisten zur Betreuung während der neurochirurgischen Intervention übergeben. Der Neurochirurg entscheidet sich nach Anlage der Ventrikeldrainage für das Legen einer Sonde, deren Monitoring über ein Interface-Kabel am Intensivmonitor problemlos möglich ist. Dies wird aber im OP aufgrund des fehlenden Kabels nicht durchgeführt. Bei Ãœbernahme des Patienten auf die Intensivstation zeigt dieser erhöhte ICP-Werte.Schlagwörter
Neuroanästhesie
intraoperativ
Zentrales Nervensystem
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eine Meldung an die Intensivstation über das Fehlen des Monitorkabels ist nicht erfolgt eine Kontrolle der Funktionstüchtigkeit der ICP-Sonde im OP wurde nicht durchgeführt
Eigener Ratschlag Entscheidung welcher Typ ICP-Sonde gelegt wird, sollte vor Transport des Patienten in den OP auf der Intensivstation fallen, damit das notwendige Equipement mitgegeben wird
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen aufgrund dieses Falles:
- Sensibilisierung der Mitarbeiter für die Notwendigkeit der ICP-Messung bei liegendem Hirndruckmesssystem (Sonde oder Drainage)
- benötigte apparative Einheit ist zu jeder Zeit auf Intensivstation verfügbar
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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