Ereignisbericht lesen |
ICP-Messung im OP nicht möglich | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Subarachnoidalblutung | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient mit Subarachnoidalblutung wird intubiert beatmet aus einem peripheren Krankenhaus übernommen. Die mitgeschickten CT-Bilder sind von ungenügender Qualität, sodass vor der geplanten Anlage einer externen Ventrikeldrainage noch ein CCT und eine CT-Angio zur Verfizierung der Blutungsursache durchgeführt werden. Das Monitoring des Patienten während des Transportes erfolgt wie üblich mit dem bettseitigen transportablem Intensivmonitor. Nach erfolgter CT-Untersuchung wird der Patient vom begeleitenden Intensivarzt im OP dem Anästhesisten zur Betreuung während der neurochirurgischen Intervention übergeben. Der Neurochirurg entscheidet sich nach Anlage der Ventrikeldrainage für das Legen einer Sonde, deren Monitoring über ein Interface-Kabel am Intensivmonitor problemlos möglich ist. Dies wird aber im OP aufgrund des fehlenden Kabels nicht durchgeführt. Bei Ãœbernahme des Patienten auf die Intensivstation zeigt dieser erhöhte ICP-Werte. | Schlagwörter | ||
Neuroanästhesie intraoperativ Zentrales Nervensystem Katheter, Hilfsmittel, Material |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Eine Meldung an die Intensivstation über das Fehlen des Monitorkabels ist nicht erfolgt eine Kontrolle der Funktionstüchtigkeit der ICP-Sonde im OP wurde nicht durchgeführt | |||
Eigener Ratschlag | Entscheidung welcher Typ ICP-Sonde gelegt wird, sollte vor Transport des Patienten in den OP auf der Intensivstation fallen, damit das notwendige Equipement mitgegeben wird | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Maßnahmen aufgrund dieses Falles: - Sensibilisierung der Mitarbeiter für die Notwendigkeit der ICP-Messung bei liegendem Hirndruckmesssystem (Sonde oder Drainage) - benötigte apparative Einheit ist zu jeder Zeit auf Intensivstation verfügbar | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Positionierung, Aufbewahrung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |