Ereignisbericht lesen

    



 Dichtungsring ArthroskopieoptikRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / positives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Optiktrokar wurde in gewohnter Weise bei der Arthroskopie eingeführt. Einbringen der Optik und einklicken in den Trokar. Das Wasser wird freigegeben, dabei lief das Wasser zwischen Optik und Trokar aus, weshalb die Optik wieder entfernt wurde. Versuch erneut einzuklicken, weil vielleicht beim ersten Mal nicht korrekt. Immer noch gleiches Problem. Der Trokar wird herausgezogen und inspiziert, es scheint ein Dichtungsring fehlt. Es wurde dann der zweite vorhandene Trokar verwendet, dann ging es problemlos. Beim Arthroskopieren sehen wir den Dichtungsring im Gelenk und können ihn mit einer Fasszange bergen. Der Dichtungsring ist nicht beschädigt und vollständig. Weitere Teile sehen wir nicht.Schlagwörter
Chirurgie
Orthopädie
OP
intraoperativ
nach / bei Interventionen
Sonstige Geräte
Katheter, Hilfsmittel, Material
OP-Sieb
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Der Dichtungsring konnte geborgen werden
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Man hat nicht direkt gesehen, dass der Ring fehlt, hätte auch schon im Steri fehlen können.
Eigener Ratschlag Rücksprache Hersteller des Trokars ist erfolgt. Hinweise zu Steri Vorgang überprüft.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Beim starten des Wasser wurde festgestellt, dass das Wasser zwischen Trokar und Optik heraus läuft. Um einen Fehler im Zusammenbau auszuschließen wurde die Optik heraus genommen und alles noch einmal neu zusammen gesteckt.

CRM Konzept
Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an)
Nachdem das Problem nach dem erneuten Zusammenstecken immer noch nicht behoben war wurde der Trokar gewechselt. Das Problem war dann behoben.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Checklisten können sowohl im Steri als auch zu Beginn der OP helfen, die Vollständigkeit des Equipments zu kontrollieren. Die Checkliste stellt eine Möglichkeit dar, Fehler zu bemerken.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Das aufgetretene Problem wurde sowohl dem Hersteller als auch dem Steri gemeldet. Der Hersteller bekommt durch Rückmeldungen der Anwender die Möglichkeit Fehlerquellen oder Mängel zu erkennen und durch Maßnahmen dies zu ändern. Hersteller benötigen die Rückmeldungen der Nutzer um ihre Produkte zu verbessern bzw. weiterentwickeln zu können. Für den Steri ist die Rückmeldung ebenfalls wichtig. Unter Umständen ergeben sich aus der Meldung Änderungen im Prozessablauf. Dies dient zur Qualitätssicherung und der Patientensicherheit.

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Der Trokar hat seinen Dichtungsring verloren. Dies war auf Anhieb nicht ersichtlich. Es war nicht nachvollziehbar ob der Dichtungsring schon zu Beginn der Untersuchung gefehlt hat.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Intaktheit der Ausrüstung · Intaktheit der Ausrüstung ·