Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslung: Falschen Patienten in OP gefahrenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient wach und ansprechbar trotz sedierendem Medikament.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Falschen Patienten in den OP gebracht. Fehler wurde in OP-Schleuse bemerkt. Patient umgehend wieder auf Station zurück gefahren. Schlagwörter
Allgemeinchirurige
Normalstation
Verwechslung Patient / Seite
Informationsfluss
Ãœbergabe
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Überprüfung der Patientendaten in der OP-Schleuse
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Ähnliche Nachnamen der Patienten, die beide zur OP vorgesehen waren. Telefonische Weitergabe der Aufforderung, den Patienten in den OP zu bringen. Gedankliche Verwechslung beider Patienten von Pflegekraft, die den Patienten in den OP gebracht hat.
Eigener Ratschlag Direkte Weitergabe an zuständige Pflegekraft.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen		 Gerade bei ähnlich klingenden Namen ist die Verwechslungsgefahr sehr hoch. Hier empfiehlt sich die genaue Abklärung mit Vornamen und Geburtsdatum.

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Hier hatte die Pflegekraft ein anderes gedankliches Modell, daß sie weiterverfolgte. Um diesen sog. "Human Factor" abzuschwächen ist es sehr ratsamvor dem Abtransport des Patienten nochmal die genauen Daten abzugleichen.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Durch eine genaue Ãœberprüfung der Patientendaten wurde die Verwechslung sehr schnell bemerkt.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 Der Patientenabruf ist telefonisch erfolgt. Hier sollte die Person, die die Information entgegenimmt, die Daten schriftlich festhalten. Gerade bei Patienten, die von einer anderen Person betreut weden, ist es eine Hilfestellung, dies schriftlich weitergeben zu können.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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