Ereignisbericht lesen

    



 Schmerzpumpe an Arterienkan├╝le angeschlossenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeEs ist die Norm, liegende Arterienkan├╝len vor der Verlegung an die Normalabteilung zu entfernen. Ein ├╝bervolles Aufwachzimmer- 4 Verlegungen zur gleichen Zeit..
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wurde mit einer Schmerzpumpe vom Aufwachzimmer an die Normalabteilung transferiert. Am n├Ąchsten Tag wurden das Aufwachzimmer dar├╝ber informiert, dass die Schmerzpumpe an einer Arterienkan├╝le angeschlossen war. Das Aufwachzimmer-Personal ist sich sicher, die Pumpe an einem Venflon in der Ellenbeuge angeschlossen zu haben. Bei der Verlegung aus dem Aufwachzimmer wurde noch vom diensthabenden Arzt und einer Pflegekraft die richtige Einstellung an der Pumpe ├╝berpr├╝ft. Es war nicht mehr nachvollziehbar, wann und von wem die Pumpe an der Arterienkan├╝le angeschlossen wurde.Schlagwörter
An├Ąsthesie
Aufwachraum
Arteriell
Patientenverletzung / Gef├Ąhrdung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Arbeitsbelastung, -stunden
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Vom Aufwachzimmer-Personal wurde die nicht monitierte Arterienkan├╝le bei der Verlegung ├╝bersehen und nicht entfernt.
Eigener Ratschlag "Nochmalige Kontrolle aller liegenden Katheter vor der Verlegung an die Abteilung. Bei Anwendung einer Schmerzpumpe nicht nur den Zeitpunkt des Beginns, sondern auch die Stelle angeben wo die Pumpe angeschlossen wird. (z.B ZVK
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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