Ereignisbericht lesen

    



 Schmerzpumpe an Arterienkanüle angeschlossenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeEs ist die Norm, liegende Arterienkanülen vor der Verlegung an die Normalabteilung zu entfernen. Ein übervolles Aufwachzimmer- 4 Verlegungen zur gleichen Zeit..
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wurde mit einer Schmerzpumpe vom Aufwachzimmer an die Normalabteilung transferiert. Am nächsten Tag wurden das Aufwachzimmer darüber informiert, dass die Schmerzpumpe an einer Arterienkanüle angeschlossen war. Das Aufwachzimmer-Personal ist sich sicher, die Pumpe an einem Venflon in der Ellenbeuge angeschlossen zu haben. Bei der Verlegung aus dem Aufwachzimmer wurde noch vom diensthabenden Arzt und einer Pflegekraft die richtige Einstellung an der Pumpe überprüft. Es war nicht mehr nachvollziehbar, wann und von wem die Pumpe an der Arterienkanüle angeschlossen wurde.Schlagwörter
Anästhesie
Aufwachraum
Arteriell
Patientenverletzung / Gefährdung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Arbeitsbelastung, -stunden
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Vom Aufwachzimmer-Personal wurde die nicht monitierte Arterienkanüle bei der Verlegung übersehen und nicht entfernt.
Eigener Ratschlag "Nochmalige Kontrolle aller liegenden Katheter vor der Verlegung an die Abteilung. Bei Anwendung einer Schmerzpumpe nicht nur den Zeitpunkt des Beginns, sondern auch die Stelle angeben wo die Pumpe angeschlossen wird. (z.B ZVK
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden ·