Ereignisbericht lesen |
Rückübernahme von Patienten durch andere Fachbereiche | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | ärgerlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Komatöser Patient mit cerebraler Ischämie | |||
Wichtige Begleitumstände | Ãœberwachung auf IMC bei Betten- und Fachkräftemangel in der eigentlich zuständigen Fachabteilung. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ein komatöser Patient wurde in den Schockraum gebracht, die cerebrale Bildgebung ergab eine frische Ischämie. Bei Ãœberlastung der zuständigen Fachabteilung aufgrund von Betten- und Personalmangel wurde der Patient bei respiratorischer Insuffizienz übergangsweise auf der IMC überwacht. Der Wachheitszustand des Patienten besserte sich nicht. Aufgrund der Prognose und des anhaltenden Bettenmangels erfolgte keine Rückübernahme des Patienten in die eigentlich behandelnde und zuständige Abteilung. | Schlagwörter | ||
Neurologie Krankenhaus Wachstation Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit respiratorische Insuffizienz Organisationale Strukturen Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Entgegenkommen der aufnehmenden überwachenden Abteilung. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Hoher Pflegeaufwand während des stationären Aufenthaltes und aufwendige Organisation der Weiterversorgung im Tausch gegen Entgegenkommen. | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Rollenverhalten und -verständnis · Team- Unterstützung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |