Ereignisbericht lesen

    



 Falsche Laufrate bei PerfusorRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient hat keinen Schaden davon getragen
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Vom Arzt wurde Argatroban verordnet. Die Pflegekraft hat darauf bestanden die Verordnung selbst am Computer-Dokumentationssystem einzugeben. Die Verordnung im Computer-System wurde vom Sationsarzt kontrolliert und freigegeben. 1) Die Laufrate am Perfusor wurde mit der 10-fach höheren Dosis eingegeben. Die erhöhte Dosis wurde erst bei der Schichtübergabe nach mehreren Stunden durch die neu zur Schicht kommende Pflegekraft bemerkt und gemeldet. In der Zwischenzeit lief dieses Medikament mit 10-facher Dosis! - anstelle der verordneten Dosis. 2) Das Antikoagulans wurde als Einzelinfusion an ein Y-Stück gehängt - bei einer Laufrate von <0.5ml/h wäre vermutlich erst nach mehreren Stunden das Medikament in den Patienten infundiert worden. Am 2. Teil des Y-Stücks war keine Trägerlösung installiert. Pflegekraft hatte das Medikament noch nie angewendet.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Über- Unterdosierung
Aus- und Weiterbildung
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die neue Pflegekraft hat sofort den Perfusor gestoppt und den zuständigen Arzt informiert.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Laufzeit von mehreren Stunden wurde nicht bemerkt. Die Kontrolle des Stationsarztes beschränkte sich auf die Kontrolle und Freigabe der Dokumentation und nicht auch noch des Perfusors
Eigener Ratschlag "1) Kontrolle der Perfusoreinstellungen auch durch den Stationsarzt - vor allem wenn die Pflegekraft das Medikament noch nie angewendet hat. 2)Ersatzlose Entfernung aller Y-Stücke. Verwenden einer ""Hahnenbank"" hier kommt das Medikament sofort in den Strom und muss nicht erst das gesamte Y-Stück durchdringen. Y-Stücke enthalten einen grossen Totraum - vor allem wenn Sie nur aus Bequemlichkeit installiert werden - anstelle eines 3-Wege-Hahnes"
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen aufgrund des Fallberichts:
Medikamente die mit einer sehr geringen Laufrate appliziert werden, laufen an extra Zugang/Lumen eines iv Katheters mit einer Trägersubstanz.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausbildung
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Entscheidungshilfen · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Kompetenz · Angemessenheit von Ausbildung / Training · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · 
 Maßnahmen zum Fallbericht