Ereignisbericht lesen

    



 Ge√∂ffneter Sevofluran-VerdampferRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandWacher ängstlicher nicht prämedizierter Patient, sonst gesund.
Wichtige BegleitumständeEinleitung au√üerhalb der Regelarbeitszeit im OP.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Beim Einleiten f√§llt Sevofluran-Geruch auf. Erst Vorstellung, dass noch Sevofluran-Reste im Schlauchsystem waren. Da trotz hohem Sauerstofffluss der Geruch aber noch zunahm, fiel bei erneuter Kontrolle des Narkoseger√§ts auf, dass der Sevo-Topf bei 1.5% von Vornarkose noch ge√∂ffnet war (Also wahrscheinlich schon seit √ľber 16 Stunden).Schlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
Einleitung
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Organersatzverfahren
Patientenwechsel
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Patient durch Erkl√§rung beruhigt, Sevofluran gl√ľcklicherweise ohne extrem stechenden Geruch
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Narkosegerät nicht vor Einleitung explizit inspiziert trotz Lesens des letzten Pasis-Eintrags.
Eigener Ratschlag Wer bei der Einleitung Sevofluran zumischt, sollte nach Abst√∂pseln des Patienten den Schlauch am Kreisteil aufstecken, das AGT-Ventil auf spontan stellen und nach Schlie√üung des Sevotopfes mit dem O2-Flush das Schlauchsystem f√ľr einige Sekunden durchsp√ľlen. Dadurch wird ein bewusster motorischer Prozess im Umgang mit dem Abstellen des Sevotopfes durchgef√ľhrt.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen:
Meldung an Hersteller des Beatmungsgeräts erfolgt mit Verbesserungsvorschlägen.
Senibilisierung der Mitarbeiter erfolgt.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Stellenbesetzung, -situation · Intaktheit der Ausr√ľstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · 
 Maßnahmen zum Fallbericht