Ereignisbericht lesen

    



 OP-Management Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandEs waren 2 Patienten betroffen: zum einen ein Kind, vital bedroht durch Meningokokkensepsis und desweiteren ein Erwachsener nach gescheitertem Embolisationsversuch zur operativen Aneurysmaversorgung.
Wichtige BegleitumständeOP-R√§ume auf 2 Ebenen, keine Leitstelle.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der erwachsene Patient liegt schon einige Zeit in einem ausgelagerten OP auf einer anderen Ebene, dann Info: Embolisation fehlgeschlagen. Patient soll in die "Haupt-OP-Ebene" gebracht werden; OP wird vorbereitet; nahezu zeitgleich Info von An√§-OA: Kind mit Meningokokkensepsis kommt akut zur Entlastungskraniotomie. In der Zwischenzeit wird der erwachsene Patient auf der ICU weiterversorgt, nachdem das Kind in k√ľrzester Zeit von der PICU in den OP gebracht worden ist und dort versorgt wird.Schlagwörter
Kinderanästhesie
Neuroanästhesie
Einleitung
Infektionen und Hygiene
Zuständigkeit
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Hier ist vor allem anzuf√ľhren, dass ein akuter (Kind) und ein dringlicher Fall (Erwachsener) operativ zu versorgen waren. Nachdem die OP des Kindes als besonders akut einzustufen war, waren die Kommunikationswege sehr kurz und es erfolgte keine Information √ľber die bei Meningokokken notwendigen Vorsichtsmassnahmen. Die erforderlichen Hygienema√ünahmen konnten nur unzul√§nglich eingehalten werden. Dar√ľber hinaus war es nicht m√∂glich den OP vollst√§ndig vorzubereiten und nur durch Improvisation und Engagement der Beteiligten konnte die Versorgung sichergestellt werden.
Eigener Ratschlag Das Fehlen einer Leitstelle ist im Routinebetrieb schon sehr belastend, da s√§mtliche Koordinierungst√§tigkeiten auf die verschiedenen Berufsgruppen aufgeteilt werden m√ľssen, die sich aber f√ľr diese Aufgaben nur bedingt zust√§ndig f√ľhlen und oft auch gar nicht die Zeit daf√ľr haben. Endg√ľltig an die Grenze der M√∂glichkeiten gelangt man aber bei Akutf√§llen wenn mehrere Patienten nahezu simultan zu Versorgung anstehen.