Ereignisbericht lesen

    



 OP-Management Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandEs waren 2 Patienten betroffen: zum einen ein Kind, vital bedroht durch Meningokokkensepsis und desweiteren ein Erwachsener nach gescheitertem Embolisationsversuch zur operativen Aneurysmaversorgung.
Wichtige BegleitumständeOP-Räume auf 2 Ebenen, keine Leitstelle.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der erwachsene Patient liegt schon einige Zeit in einem ausgelagerten OP auf einer anderen Ebene, dann Info: Embolisation fehlgeschlagen. Patient soll in die "Haupt-OP-Ebene" gebracht werden; OP wird vorbereitet; nahezu zeitgleich Info von Anä-OA: Kind mit Meningokokkensepsis kommt akut zur Entlastungskraniotomie. In der Zwischenzeit wird der erwachsene Patient auf der ICU weiterversorgt, nachdem das Kind in kürzester Zeit von der PICU in den OP gebracht worden ist und dort versorgt wird.Schlagwörter
Kinderanästhesie
Neuroanästhesie
Einleitung
Infektionen und Hygiene
Zuständigkeit
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Hier ist vor allem anzuführen, dass ein akuter (Kind) und ein dringlicher Fall (Erwachsener) operativ zu versorgen waren. Nachdem die OP des Kindes als besonders akut einzustufen war, waren die Kommunikationswege sehr kurz und es erfolgte keine Information über die bei Meningokokken notwendigen Vorsichtsmassnahmen. Die erforderlichen Hygienemaßnahmen konnten nur unzulänglich eingehalten werden. Darüber hinaus war es nicht möglich den OP vollständig vorzubereiten und nur durch Improvisation und Engagement der Beteiligten konnte die Versorgung sichergestellt werden.
Eigener Ratschlag Das Fehlen einer Leitstelle ist im Routinebetrieb schon sehr belastend, da sämtliche Koordinierungstätigkeiten auf die verschiedenen Berufsgruppen aufgeteilt werden müssen, die sich aber für diese Aufgaben nur bedingt zuständig fühlen und oft auch gar nicht die Zeit dafür haben. Endgültig an die Grenze der Möglichkeiten gelangt man aber bei Akutfällen wenn mehrere Patienten nahezu simultan zu Versorgung anstehen.