Ereignisbericht lesen

    



 BlutgerinnungsfaktorenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandFrühgeborenes, geplante Intubation bei respiratorischer Erschöpfung.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Rahmen einer geplanten Intubation eines Frühgeborenen plötzliche akute Blutung in den oberen Luftwegen. Zur Blutungsstillung akut Blutgerinnungsfaktoren verabreicht. Im Nachhinein kommt der Irrtum zutage, dass nicht der Wirkstoff sondern lediglich das Lösungsmittel aufgezogen wurde. Die Blutgerinnungsfaktor-Packung beinhaltet zwei gleich aussehende Stechampullen, eine mit Trockenpulver (= Wirkstoff), sowie eine nur mit Lösungsmittel. Die Gefahr besteht darin, in einer Akutsituation (Stress, Mittel wird selten verwendet) fälschlicherweise nur das Lösungsmittel aufzuziehen und den tatsächlichen Wirkstoff zu übersehenSchlagwörter
Neonatologie
Intensivstation
Atemweg
Medikamentenzubereitung
Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation
Blutung
Aus- und Weiterbildung
Einarbeitung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Lösungsmittel in eine anders aussehende Verpackung (Plastikampulle, etc.) füllen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 4 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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