Ereignisbericht lesen |
Blutgerinnungsfaktoren | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Frühgeborenes, geplante Intubation bei respiratorischer Erschöpfung. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Im Rahmen einer geplanten Intubation eines Frühgeborenen plötzliche akute Blutung in den oberen Luftwegen. Zur Blutungsstillung akut Blutgerinnungsfaktoren verabreicht. Im Nachhinein kommt der Irrtum zutage, dass nicht der Wirkstoff sondern lediglich das Lösungsmittel aufgezogen wurde. Die Blutgerinnungsfaktor-Packung beinhaltet zwei gleich aussehende Stechampullen, eine mit Trockenpulver (= Wirkstoff), sowie eine nur mit Lösungsmittel. Die Gefahr besteht darin, in einer Akutsituation (Stress, Mittel wird selten verwendet) fälschlicherweise nur das Lösungsmittel aufzuziehen und den tatsächlichen Wirkstoff zu übersehen | Schlagwörter | ||
Neonatologie Intensivstation Atemweg Medikamentenzubereitung Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Blutung Aus- und Weiterbildung Einarbeitung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Lösungsmittel in eine anders aussehende Verpackung (Plastikampulle, etc.) füllen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 4 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Person / Individuum · nonverbale Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · |
Maßnahmen zum Fallbericht |