Ereignisbericht lesen |
Patientensicherung fehlerhaft. | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | OP ist zu Ende. Der Patient wird wach. Wälzt sich auf dem OP-Tisch. Fällt beinahe runter, wird gerade noch festgehalten. Was war geschehen? Haltegurte waren um Oberschenkel gelegt haben aber nicht gehalten, weil 2 gleiche Klett-Teile nicht zusammenhalten konnten. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Krankenhaus OP Ausleitung Fixierung von Material etc. Patientenfixierung Katheter, Hilfsmittel, Material Tragen / OP-Tisch Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
||||
Eigener Ratschlag | Kontrolle vor dem losfahren | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Patienten nach Narkosen sind oft unruhig und noch nicht orientiert. | |
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Nicht funktionstüchtige Gurte erhöhen das Verletzungsrisiko der Patienten. Durch einen Check der Funktionstüchtigkeit vor Inbetriebnahme des Tisches könnte das Risiko verringert werden. Ersatzgurte sollten gut erreichbar gelagert werden, so dass jederzeit die Möglichkeit besteht Gurte auszutauschen. | |
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Die Zuständigkeit für die Intaktheit der Gurte sollte geklärt sein. Der Mitarbeiter der den Patienten auf den Tisch legt sollte die Funktionstüchtigkeit der Gurte überprüfen. | |
beitragender Faktor Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Nicht funktionstüchtige Haltegurte sind an dem Tisch angebracht. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Intaktheit der Ausrüstung · Intaktheit der Ausrüstung · |