Ereignisbericht lesen

    



 Patientensicherung fehlerhaft.Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

OP ist zu Ende. Der Patient wird wach. Wälzt sich auf dem OP-Tisch. Fällt beinahe runter, wird gerade noch festgehalten. Was war geschehen? Haltegurte waren um Oberschenkel gelegt haben aber nicht gehalten, weil 2 gleiche Klett-Teile nicht zusammenhalten konnten.Schlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
OP
Ausleitung
Fixierung von Material etc.
Patientenfixierung
Katheter, Hilfsmittel, Material
Tragen / OP-Tisch
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Kontrolle vor dem losfahren
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Patienten nach Narkosen sind oft unruhig und noch nicht orientiert.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Nicht funktionstüchtige Gurte erhöhen das Verletzungsrisiko der Patienten. Durch einen Check der Funktionstüchtigkeit vor Inbetriebnahme des Tisches könnte das Risiko verringert werden. Ersatzgurte sollten gut erreichbar gelagert werden, so dass jederzeit die Möglichkeit besteht Gurte auszutauschen.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Die Zuständigkeit für die Intaktheit der Gurte sollte geklärt sein. Der Mitarbeiter der den Patienten auf den Tisch legt sollte die Funktionstüchtigkeit der Gurte überprüfen.

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)		 Nicht funktionstüchtige Haltegurte sind an dem Tisch angebracht.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Intaktheit der Ausrüstung · Intaktheit der Ausrüstung ·