Ereignisbericht lesen

    



 Heparin nicht genau dosierbarRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Wir verwenden in der Klinik Heparin-Ampullen der Konzentration 5000 IE/0,2ml. Diese werden in der Anästhesie meist i.v. für gefäßchirurgische Eingriffe, bei interventionellen radiologischen Eingriffen oder auf der Station s.c. verwendet, sowohl bei Erwachsenen, als auch bei Kindern. Vor ca 2 Jahren gab es bereits eine Pasis-Meldung wegen möglicher versehentlicher Ãœberdosierungen. Der Hersteller hat aber nicht die Konzentration erniedrigt sondern auf die Packung geschrieben: ""Hinweis: Nur totraumfreie Einmalspritzen verwenden."" Im Beipackzettel steht: ""Vor der Injektion immer Spritzenvolumen kontrollieren und gegebenenfalls auf das gewünschte Volumen abspritzen."" In der Praxis wird das Medikament aber nur mit normalen 2ml oder 5ml-Spritzen aufgezogen, meist wird es verdünnt. Beim Aufziehen mit einer Kanüle und fein graduierter Insulinspritze bekommt man mindestens 0,25ml aus der Ampulle, wegen der Oberflächenspannung verbleibt noch ein geringer Rest in der Ampulle, der mit der Verdünnungstechnik auch noch mobilisiert wird: Wenn man von der Kochsalzlösung etwas in die Ampulle injiziert, um alles aufziehen zu können, zieht man eine unbekannte Menge auf. Es könnten ca 0,3ml entsprechend 7500IE statt 5000IE aufgezogen werden. Wird das Medikament pur verwendet, so verbleiben im Konus einer normalen Spritze 50µl, in der Aufziehkanüle kann sich nochmal diese Menge verstecken, entsprechend jeweils 1250 IE. Somit beträgt die Variationsbreite bei inadäquater Spritze und fehlender genauer Kontrolle der aufgezogenen und gegebenen Menge ca 3000 bis 7500IE Heparin! Wer hat schon die Zeit, jedesmal genau die Menge zu titrieren? Die totraumfreien Spritzen sind nicht in jedem Bereich vorhanden. Zudem weiss der Arzt nicht, wie eine schon vorbereitete und verdünnte Spritze aufgezogen wurde. Vor allem bei der Anwendung bei Kindern ist die Dosierung deshalb völlig unzuverlässig und aufgrund der damit unkalkulierbaren Thrombose- oder Blutungsgefahr eigentlich unverantwortlich."Schlagwörter
Krankenhaus
Ãœber- Unterdosierung
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Der Hersteller überträgt die Verantwortung durch seine Hinweise auf die Anwender anstatt die Konzentration zu ändern. Bei 5000IE/1ml wäre die Dosisvariation z.B. nur ein Fünftel so groß. Im hektischen Betrieb denkt man oft nicht an dieses Problem, deshalb sollte man die Verwendung solch hochkonzentrierter Mengen vermeiden.
Eigener Ratschlag Andere Heparinampullen, v.a. für die i.v.-Gabe beschaffen!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen:
Es wurden von Seiten PaSIS umfangreiche Gespräche mit der Herstellerfirma geführt, das Volumen in der Ampulle zu vergrößern, damit die Entnahme einfacher möglich wird. Die Firma verweist darauf, dass mit totraumfreien Spritzen die Entnahme relativ exakt möglich sein sollte. EIne plausible Konzentration, z.B. 5000 E/1ml steht ja in den verschiedenen Durchstechampullen (25.000 E/5 ml) sowieso zur Verfügung, so dass eine Veränderung des Volumens im Sinne eines besseren Aufziehens bei den "kleinen" Ampullen nicht weiterverfolgt wird. Die Produktion dieser Ampulle mit 5000 E/0,2 ml wird nach Informationen der Herstellerfirma auslaufen.
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