Ereignisbericht lesen

    



 Heparin nicht genau dosierbarRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Wir verwenden in der Klinik Heparin-Ampullen der Konzentration 5000 IE/0,2ml. Diese werden in der An√§sthesie meist i.v. f√ľr gef√§√üchirurgische Eingriffe, bei interventionellen radiologischen Eingriffen oder auf der Station s.c. verwendet, sowohl bei Erwachsenen, als auch bei Kindern. Vor ca 2 Jahren gab es bereits eine Pasis-Meldung wegen m√∂glicher versehentlicher √úberdosierungen. Der Hersteller hat aber nicht die Konzentration erniedrigt sondern auf die Packung geschrieben: ""Hinweis: Nur totraumfreie Einmalspritzen verwenden."" Im Beipackzettel steht: ""Vor der Injektion immer Spritzenvolumen kontrollieren und gegebenenfalls auf das gew√ľnschte Volumen abspritzen."" In der Praxis wird das Medikament aber nur mit normalen 2ml oder 5ml-Spritzen aufgezogen, meist wird es verd√ľnnt. Beim Aufziehen mit einer Kan√ľle und fein graduierter Insulinspritze bekommt man mindestens 0,25ml aus der Ampulle, wegen der Oberfl√§chenspannung verbleibt noch ein geringer Rest in der Ampulle, der mit der Verd√ľnnungstechnik auch noch mobilisiert wird: Wenn man von der Kochsalzl√∂sung etwas in die Ampulle injiziert, um alles aufziehen zu k√∂nnen, zieht man eine unbekannte Menge auf. Es k√∂nnten ca 0,3ml entsprechend 7500IE statt 5000IE aufgezogen werden. Wird das Medikament pur verwendet, so verbleiben im Konus einer normalen Spritze 50¬Ķl, in der Aufziehkan√ľle kann sich nochmal diese Menge verstecken, entsprechend jeweils 1250 IE. Somit betr√§gt die Variationsbreite bei inad√§quater Spritze und fehlender genauer Kontrolle der aufgezogenen und gegebenen Menge ca 3000 bis 7500IE Heparin! Wer hat schon die Zeit, jedesmal genau die Menge zu titrieren? Die totraumfreien Spritzen sind nicht in jedem Bereich vorhanden. Zudem weiss der Arzt nicht, wie eine schon vorbereitete und verd√ľnnte Spritze aufgezogen wurde. Vor allem bei der Anwendung bei Kindern ist die Dosierung deshalb v√∂llig unzuverl√§ssig und aufgrund der damit unkalkulierbaren Thrombose- oder Blutungsgefahr eigentlich unverantwortlich."Schlagwörter
Krankenhaus
√úber- Unterdosierung
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Der Hersteller √ľbertr√§gt die Verantwortung durch seine Hinweise auf die Anwender anstatt die Konzentration zu √§ndern. Bei 5000IE/1ml w√§re die Dosisvariation z.B. nur ein F√ľnftel so gro√ü. Im hektischen Betrieb denkt man oft nicht an dieses Problem, deshalb sollte man die Verwendung solch hochkonzentrierter Mengen vermeiden.
Eigener Ratschlag Andere Heparinampullen, v.a. f√ľr die i.v.-Gabe beschaffen!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen:
Es wurden von Seiten PaSIS umfangreiche Gespr√§che mit der Herstellerfirma gef√ľhrt, das Volumen in der Ampulle zu vergr√∂√üern, damit die Entnahme einfacher m√∂glich wird. Die Firma verweist darauf, dass mit totraumfreien Spritzen die Entnahme relativ exakt m√∂glich sein sollte. EIne plausible Konzentration, z.B. 5000 E/1ml steht ja in den verschiedenen Durchstechampullen (25.000 E/5 ml) sowieso zur Verf√ľgung, so dass eine Ver√§nderung des Volumens im Sinne eines besseren Aufziehens bei den "kleinen" Ampullen nicht weiterverfolgt wird. Die Produktion dieser Ampulle mit 5000 E/0,2 ml wird nach Informationen der Herstellerfirma auslaufen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht