Ereignisbericht lesen

    



 Atemstillstand nach zuviel OpiatgabeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandkreislaufstabiler Patient aus OP √ľbernommen
Wichtige Begleitumständehoher Analgesiebedarf, minimales Monitoring,
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Pat. wird kreislaufstabil √ľbernommen. Spontanatmung o.b., agitiert, zeitgleich ist ein Kind zu versorgen (hohe Aufmerksamkeit des anwesenden Personals), Pat. hat mehrere Dipidolorgaben(2 Amp.)+ Catapresan bekommen. Abl√∂sung zum Mittagessen durch Fachpflegekraft. Nach der R√ľckkehr aus der Mittagspause stellt sich folgende Situation dar: Atemstillstand, Zyanose, Bradycardie, SpO2 65%, Sauerstoffmaske vor dem Gesicht. Gleichzeitig waren 2 √Ąrzte, 1 Oberarzt, 1 Fachkrankenschwester, Mutter und Vater mit dem Aufsuchen einer Vene beim Kleinkind besch√§ftigt. Keine aktuelle vital bedrohliche Situation am Kind. Rasches Eingriffen verhindert weiteren Schaden am Pat.Schlagwörter
Anästhesie
Aufwachraum
√úber- Unterdosierung
Lunge / Atemwege
Alarmierung
Personalmangel
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

nichts
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

keine Aufmerksamkeit √ľber das Kind hinausgehend
Eigener Ratschlag adäquate Ausstattung der Aufwachräume gemäß Empfehlungen der DGAI und DGF.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
k√∂rperliche Faktoren · verbale Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Team- Unterst√ľtzung · Kompetenz · Hilfe anfordern, lieber fr√ľh als sp√§t · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht