Ereignisbericht lesen

    



 Atemstillstand nach zuviel OpiatgabeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandkreislaufstabiler Patient aus OP übernommen
Wichtige Begleitumständehoher Analgesiebedarf, minimales Monitoring,
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Pat. wird kreislaufstabil übernommen. Spontanatmung o.b., agitiert, zeitgleich ist ein Kind zu versorgen (hohe Aufmerksamkeit des anwesenden Personals), Pat. hat mehrere Dipidolorgaben(2 Amp.)+ Catapresan bekommen. Ablösung zum Mittagessen durch Fachpflegekraft. Nach der Rückkehr aus der Mittagspause stellt sich folgende Situation dar: Atemstillstand, Zyanose, Bradycardie, SpO2 65%, Sauerstoffmaske vor dem Gesicht. Gleichzeitig waren 2 Ärzte, 1 Oberarzt, 1 Fachkrankenschwester, Mutter und Vater mit dem Aufsuchen einer Vene beim Kleinkind beschäftigt. Keine aktuelle vital bedrohliche Situation am Kind. Rasches Eingriffen verhindert weiteren Schaden am Pat.Schlagwörter
Anästhesie
Aufwachraum
Ãœber- Unterdosierung
Lunge / Atemwege
Alarmierung
Personalmangel
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

nichts
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

keine Aufmerksamkeit über das Kind hinausgehend
Eigener Ratschlag adäquate Ausstattung der Aufwachräume gemäß Empfehlungen der DGAI und DGF.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · körperliche Faktoren · verbale Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Team- Unterstützung · Kompetenz · 
 Maßnahmen zum Fallbericht