Ereignisbericht lesen |
Atemstillstand nach zuviel Opiatgabe | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | kreislaufstabiler Patient aus OP übernommen | |||
Wichtige Begleitumstände | hoher Analgesiebedarf, minimales Monitoring, | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Pat. wird kreislaufstabil übernommen. Spontanatmung o.b., agitiert, zeitgleich ist ein Kind zu versorgen (hohe Aufmerksamkeit des anwesenden Personals), Pat. hat mehrere Dipidolorgaben(2 Amp.)+ Catapresan bekommen. Ablösung zum Mittagessen durch Fachpflegekraft. Nach der Rückkehr aus der Mittagspause stellt sich folgende Situation dar: Atemstillstand, Zyanose, Bradycardie, SpO2 65%, Sauerstoffmaske vor dem Gesicht. Gleichzeitig waren 2 Ärzte, 1 Oberarzt, 1 Fachkrankenschwester, Mutter und Vater mit dem Aufsuchen einer Vene beim Kleinkind beschäftigt. Keine aktuelle vital bedrohliche Situation am Kind. Rasches Eingriffen verhindert weiteren Schaden am Pat. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Aufwachraum Über- Unterdosierung Lunge / Atemwege Alarmierung Personalmangel |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
nichts | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
keine Aufmerksamkeit über das Kind hinausgehend | |||
Eigener Ratschlag | adäquate Ausstattung der Aufwachräume gemäß Empfehlungen der DGAI und DGF. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ IndividuumAlle Kategorien Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · körperliche Faktoren · verbale Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Team- Unterstützung · Kompetenz · |
Maßnahmen zum Fallbericht |