Ereignisbericht lesen |
arterielle Fehllage eines Cava-Katheters mit arterieller Injektion von Medikamenten | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei einer venösen Punktion wurde US gezielt versehentlich die Arterie punktiert, dies nicht bemerkt und somit kontinuierlich per Perfusor verschiedene Medikamente verabreicht. Als einige Zeit später die Extremität zyanotisch wurde, wurde der Fehler bemerkt | Schlagwörter | ||
Kinderanästhesie intraoperativ Zentralvenös zentralvenös / periphervenös |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
die Apllikation via Perfusor. Hätte man eine Infusion frei tropfen lassen, hätte man auf Grund des Widerstandes keine Flüssigkeit arteriell apllizieren können. | |||
Eigener Ratschlag | ||||