Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslung Cis-Atracurium mit MivacuriumRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandDer Patient kommt zur direkten Larynxmikroskopie mit geplanter Probeentnahme.
Wichtige BegleitumständeLaut Operateur war ein schwieriger Atemweg nicht zu erwarten. Sicherheitshalber wurde trotzdem beschlossen, den Patienten inhalativ einzuleiten und bei erhaltener Spontanatmung zu laryngoskopieren. Der Notfallwagen fĂŒr den schwierigen Atemweg wurde bereitgestellt und die Medikamente zur Intubation wurden vorbereitet. (Hochdosiertes Esmeron zur Blitzinzubation, Lysthenon und Mivacron)
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient erhĂ€lt Opiat und Hypnotikum. Die anschließende inhalative Einleitung verlĂ€uft wie geplant, die Spontanatmung bleibt erhalten und der Patient ist hĂ€modynamisch stabil. Er ist einfach zu laryngoskopieren und die Sicht auf den Larynxeingang ist frei (Cormack und Lehane Grad 1). Auch die Intubation verlĂ€uft problemlos, allerdings hustet der Patient im Anschluss an die Intubation, so dass die Narkose mit Propofol vertieft wird. Außerdem wird der Patient mit Mivacurium relaxiert. Nach einiger Zeit wird das AnĂ€sthesiegas abgedreht, um den Patienten aufwachen zu lassen. In der Aufwachphase wirkt der Patient so, also ob ein RelaxansĂŒberhang bestehen wĂŒrde. ZunĂ€chst wird eine WirkungsverlĂ€ngerung von Mivacron bei atypischer Pseudocholinesterase vermutet. Ein Blick in die Abwurfbox zeigt jedoch, dass NICHT Mivacurium sondern Cis-Atracrium verabreicht wurde. Die Ampullen beider Medikamente schauen sich relativ Ă€hnlich und werden in unserem AnĂ€sthesiewagen im gleichen Fach bereitgehalten. Die Narkose wurde wieder vertieft und das Muskelrelaxans wurde antagonisiert. Nach Verschwinden der Restrelaxierung konnte der Patient problemlos extubiert werden. Der postoperative Verlauf war unauffĂ€llig.Schlagwörter
AnÀsthesie
OP
Patientenverletzung / GefÀhrdung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Der RelaxansĂŒberhang wurde rasch bemerkt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

UngĂŒnstig ist, dass die Medikamente im selben Fach gelagert werden, aber natĂŒrlich hĂ€tte die Ampulle nach Entnahme aus der Schublade noch einmal sorgfĂ€ltig geprĂŒft werden mĂŒssen.
Eigener Ratschlag Mivacurion und Cis-Atracrium sollten getrennt gelagert werden. Zum Beispiel Nimbex gemeinsam mit Esmeron. Beide sind langwirksam und unterscheiden sich in der Ampullenform betrÀchtlich.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Medikamentenverwechslungen gehören zu den hÀufigsten ZwischenfÀllen oder Beinahe-ZwischenfÀllen in der tÀglichen Routine.
Hier wurde fĂŒr einen elektiven Eingriff eine Vorbereitung wie bei einem erwarteten schwierigen Atemweg getroffen, d.h. es wurde ein zusĂ€tzliches Relaxans fĂŒr eine Blitzintubation bereitgestellt. Der Patient war aber problemlos zu intubieren, die Narkose wurde wie fĂŒr diese OP vorgesehen durchgefĂŒhrt, und die OP konnte ohne Verzögerung stattfinden. Nach Beendigung der OP wurde beim Patienten ein RelaxantienĂŒberhang festgestellt, da er ein e lĂ€ngerwirksames Relaxierung erhalten hat.
Folgende Faktoren haben unserer Meinung nach zu diesem Vorfall beigetragen:
- FĂŒr die Narkose wurde ein zusĂ€tzliches Relaxans bereitgestellt
- Die Àhnlichen Ampullen wurden im selben Fach gelagert
Das Herrichten und Aufziehen von Medikamenten ist eine verantwortungsvolle TĂ€tigkeit, die bei der DurchfĂŒhrung immer in vollster Konzentration erfolgen sollte (5-R-Regel).
Unsere Empfehlung: Ampullen mit gleicher GrĂ¶ĂŸe und Form rĂ€umlich trennen.
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.