Ereignisbericht lesen |
Kooperation zwischen mehreren Abteilungen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | ärgerlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 1 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Infusionsständer zum Anbringen für Infusomaten muss repariert werden und steht im Flur. Als ein Mitarbeiter der Technischen Abteilung ein Gerät zurückbringt, wird er gebeten, den Infusionsständer mitzunehmen. Nach einem Anruf bei seinen Chef geht er "leer" zurück. Vemutlich war die Anweisung, dass dies nicht seine Aufgabe ist. | Schlagwörter | ||
Technik Krankenhaus Koordination Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Pflegekraft hat mitgedacht. Pflegeentlastender Dienst ist dezimiert, Ständer steht sonst noch bis nächste Woche (steht sowieso schon mehrere Tage). | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Ärgerlich, wenn die Person den Weg sowieso geht . | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) · Organisation · organisationale Strukturen · Kommunikation · Intaktheit der Ausrüstung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |