Ereignisbericht lesen

    



 Kooperation zwischen mehreren AbteilungenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 1  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Infusionsständer zum Anbringen für Infusomaten muss repariert werden und steht im Flur. Als ein Mitarbeiter der Technischen Abteilung ein Gerät zurückbringt, wird er gebeten, den Infusionsständer mitzunehmen. Nach einem Anruf bei seinen Chef geht er "leer" zurück. Vemutlich war die Anweisung, dass dies nicht seine Aufgabe ist. Schlagwörter
Technik
Krankenhaus
Koordination
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Pflegekraft hat mitgedacht. Pflegeentlastender Dienst ist dezimiert, Ständer steht sonst noch bis nächste Woche (steht sowieso schon mehrere Tage).
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Ärgerlich, wenn die Person den Weg sowieso geht .
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Antizipiere und plane voraus · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) · Organisation · organisationale Strukturen · Kommunikation · Intaktheit der Ausrüstung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht