Ereignisbericht lesen

    



 Flur wegen Betten erschwert begehbarRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandteilweise intensivpflichtig/instabil
Wichtige BegleitumständeZustand seit längerer Zeit bekannt
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Bedingt durch die eklatante Steigerung der Patientenzahlen im Institut für Neuroradiologie und Patientengut aus anderen Häusern müssen täglich dort frische Betten vorgehalten werden. Diese werden im Flur, der zu den Behandlungsräumen führt, gelagert, da wenig Räumlichkeiten zur Vefügung stehen. Dieser Flur ist schon baubedingt durch Säulenvorsprünge beengt, so dass wegen der dort zusätzlich stehenden Betten eine Durchfahrt mit ""normalen"" Patientenbetten (d.h.ohne Anbauten)nur erschwert möglich ist. Für Betten mit Bettgittern oder Intensivbetten ist eine ungehinderte Durchfahrt nur nach aufwändigem und oft zeitraubendem Verschieben der Betten möglich. Dies führt vor allem mit teilweise instabilen Intensivpatienten zu nicht tolerablen Verzögerungen und potentiell gefährlichen Situationen, wenn diese Patienten z.B. mit einem speziellen Intensivbeatmungsgerät, das zusätzlich mitgeführt werden muss, transportiert werden. Auch aus brandschutztechnischer Sicht scheint dieser Umstand sehr kritisch."Schlagwörter
Andere
innerklinischer Transport
Katheter, Hilfsmittel, Material
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 nichts
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Der Umstand ist seit ca.1 Jahr bekannt, wurde auch schon des öfteren angesprochen, eine Änderung ist jedoch nicht absehbar.
Eigener Ratschlag Schaffung von Räumlichkeiten, in denen die Betten gelagert werden können. Zeitnahes und bedarfsweises anliefern der frischen Betten aus der Bettenzentrale.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Gerade auch die eingeschränkte Fluchtmöglichkeit, so gegeben, ist kritisch zu sehen. Typisches Beispiel für "latente Fehler", und wenn Zeitdruck und Panik besteht (z.B. bei einem Notfall), wird dieses "kleine" Problem zu einer wirklichen Gefährung für Leib und Leben. Und diese Thematik sollte nciht erst durch eine "nicht angekündigte" feuerpolizeilichen Begehung in die Aufmerksamkeit rücken.
Wichtig ist, dass eine Lösung gefunden wird, die den "freien Flur" auch systematisiert und nciht gerade mal als glückliche Wendung erscheinen lässt. Wenn sie systematisiert ist, könnte man z.B. einen Aushang als Bekanntmachung entsprechend verbreiten.

Hier war es eine zeitweise Verbesserung. Aktuell wurde die Problematik in der Chefarztbesprechung vorgestellt. In absehbarer Zeit ist geplant die Betten dezentral in den Patientenzimmern aufzubereiten.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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