Ereignisbericht lesen

    



 Flur wegen Betten erschwert begehbarRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandteilweise intensivpflichtig/instabil
Wichtige BegleitumständeZustand seit l√§ngerer Zeit bekannt
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Bedingt durch die eklatante Steigerung der Patientenzahlen im Institut f√ľr Neuroradiologie und Patientengut aus anderen H√§usern m√ľssen t√§glich dort frische Betten vorgehalten werden. Diese werden im Flur, der zu den Behandlungsr√§umen f√ľhrt, gelagert, da wenig R√§umlichkeiten zur Vef√ľgung stehen. Dieser Flur ist schon baubedingt durch S√§ulenvorspr√ľnge beengt, so dass wegen der dort zus√§tzlich stehenden Betten eine Durchfahrt mit ""normalen"" Patientenbetten (d.h.ohne Anbauten)nur erschwert m√∂glich ist. F√ľr Betten mit Bettgittern oder Intensivbetten ist eine ungehinderte Durchfahrt nur nach aufw√§ndigem und oft zeitraubendem Verschieben der Betten m√∂glich. Dies f√ľhrt vor allem mit teilweise instabilen Intensivpatienten zu nicht tolerablen Verz√∂gerungen und potentiell gef√§hrlichen Situationen, wenn diese Patienten z.B. mit einem speziellen Intensivbeatmungsger√§t, das zus√§tzlich mitgef√ľhrt werden muss, transportiert werden. Auch aus brandschutztechnischer Sicht scheint dieser Umstand sehr kritisch."Schlagwörter
Andere
innerklinischer Transport
Katheter, Hilfsmittel, Material
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

nichts
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Der Umstand ist seit ca.1 Jahr bekannt, wurde auch schon des √∂fteren angesprochen, eine √Ąnderung ist jedoch nicht absehbar.
Eigener Ratschlag Schaffung von Räumlichkeiten, in denen die Betten gelagert werden können. Zeitnahes und bedarfsweises anliefern der frischen Betten aus der Bettenzentrale.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Gerade auch die eingeschr√§nkte Fluchtm√∂glichkeit, so gegeben, ist kritisch zu sehen. Typisches Beispiel f√ľr "latente Fehler", und wenn Zeitdruck und Panik besteht (z.B. bei einem Notfall), wird dieses "kleine" Problem zu einer wirklichen Gef√§hrung f√ľr Leib und Leben. Und diese Thematik sollte nciht erst durch eine "nicht angek√ľndigte" feuerpolizeilichen Begehung in die Aufmerksamkeit r√ľcken.
Wichtig ist, dass eine L√∂sung gefunden wird, die den "freien Flur" auch systematisiert und nciht gerade mal als gl√ľckliche Wendung erscheinen l√§sst. Wenn sie systematisiert ist, k√∂nnte man z.B. einen Aushang als Bekanntmachung entsprechend verbreiten.

Hier war es eine zeitweise Verbesserung. Aktuell wurde die Problematik in der Chefarztbesprechung vorgestellt. In absehbarer Zeit ist geplant die Betten dezentral in den Patientenzimmern aufzubereiten.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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