Ereignisbericht lesen |
Verzögert behandelte Hypokaliämie | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | somnolent | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Hypokaliämie, auf Labor wurde erst nach mehr als 24h entsprechend reagiert | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Labor Elektrolytstörung Informationsfluss Übergabe |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
interdisziplinäre Zusammenarbeit | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Personalwechsel, Stationsübergabe | |||
Eigener Ratschlag | Laborinfo muss schneller und übersichtlicher übermittelt werden | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Wie in diesem Fall dargestellt, ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit (durch Stationspflege, Stationsarzt, Labor) ein wichtiger positiver Faktor, der eine weitere negative Entwicklung verhindern kann. Das bedeutet, wenn jede Instanz abweichende Parameter regelmäßig kontrolliert, wird ein Nichtbemerken weniger wahrscheinlich. Ein routinemäßiges Ausdrucken (z.B. täglich zur Visite)der Laborparamter kann hier hilfreich sein. | ||
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