Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslungsgefahr: fl√ľssige Arzneimittelmischungen aus klinikinterner Apotheke f√ľr Kreissall sind alle gleichaussehend: braunes Fl√§schchen mit rotem DeckelRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereignis / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeKrei√üsaalalltag
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Arbeitsalltag werden von uns 3 verschiedene fl√ľssige Medikamente aus der Klinikinternen Apotheke verwendet: Natriumcitrat zur Pr√§medikation vor Sectio (oral), Rizinus√∂l als Zugabe zum Wehencockteil (oral)und Chlorhexidinacetatl√∂sung zur Pflege des Nabelschnurrestes beim Neugeborenen. W√§hrend Cocktailmischung und Nabelpflege als Routinehandlung meist in Ruhe ausgef√ľhrt werden, so ist die Natriumcitratgabe vor sekund√§rer Sectio IMMER in Eile! Wir bef√ľrchten, dass auf Grund der gegebenen Eile einmal nicht genau aufs Etikett geachtet wird und der Frau versehentlich Rizinus oder Chlorhexidin (!!) oral gegeben wird! Bisher ist nichts passiert!!!Schlagwörter
Geburtshilfe
Krankenhaus
Kreißsaal
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Wir lagern die 3 Flaschenarten an unterschiedlichen Stellen im Arzneimittelschrank und ich st√ľlpe seit einiger Zeit √ľber jedes Natriumcitrat-Fl√§schchen einen Medizinbecher (Optischer Effekt: fertig f√ľr Notfall, orale Gabe)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Apotheke könnte verschiedenfarbige Deckel nutzen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ein sehr interessanter Fall mit guter Beschreibung der m√∂glichen Auswirkungen! Gerade die selbst hergestellten L√∂sungen k√∂nnten leicht - und sollten unbedingt! - eine sinnvolle Etikettierung erfahren. Da k√∂nnten ja Vorschl√§ge der Mitarbeiter ber√ľcksichtigt werden, die wissen, wo die Medikamente konkret gelagert werden und welche Farben sich daher am besten eignen w√ľrden. Eine weitere Ma√ünahme zur Vermeidung einer Verwechslung w√§re eine gro√üe, leserliche kontrastreiche Schrift auf den (gro√üen) Etiketten, au√üerdem wom√∂glich eine unterschiediche Flaschengr√∂√üe. Es w√§re noch zu √ľberlegen, ob man das Natriumcitrat r√§umlich separat aufbewahrt, z.B. auf dem Narkoseger√§t im Sectio-OP. Es kommt darauf an, wo und wann das Pr√§parat verabreicht wird: direkt nach der Entscheidung zur cito-oder Notsectio oder erst unmittelbar vor der An√§sthesieeinleitung. Hier passt zus√§tzlich vielleicht noch die Erg√§nzung, dass der Nutzen von Natriumcitrat f√ľr diese Indikation ja umstritten ist - soll mehr √úbelkeit machen (Can J 2006; 53: 776 - 780) und gegen√ľber i.v.-H2-Blocker nicht √ľberlegen sein. Vorsicht allerdings: Die Anschlagzeit f√ľr die relevante pH-Wirkung von i.v.-Omeprazol und Ranitidin ist nicht zu untersch√§tzen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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