Ereignisbericht lesen

    



 Akzidentielle Extubation in BauchlageRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient zur Bandscheibenoperation in Knie-Ellenbogenlage
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird problemlos eingeleitet, dann auf einen anderen OP-Tisch auf den Bauch gelegt mit Hilfe von mehreren Pflegekräften, dabei ĂĽbernimmt eine Pflegekraft die Sicherung des Kopfes und des Tubus. Der Einleitungstisch wird hinausgefahren, dann wird der Patient ein StĂĽck nach kaudal gezogen, dabei versehentlich extubiert. Der Einleittisch wird rasch geholt, der Pat umgelagert und erneut intubiert, es kommt zu keinem Sättigungsabfall. Als Ursache fĂĽr die Extubation fand sich eine, am Kopfende des Tisches eingeklemmte und unter Zug gesetzte CO2-Messleitung.Schlagwörter
intraoperativ
akzidentelle Extubation
Bauchlagerung
Pat.-Umlagerung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Rasche Reaktion aller Beteiligten
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Atemschläuche und CO2-Leitung nicht auf freien Lauf geprüft
Eigener Ratschlag genauerer Check!!!!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dass Umlagern eines Patienten ist eine komplexe Aufgabe, die viele Risiken birgt. Hier empfiehlt sich eine Checkliste zum Umlagern im Team durchzugehen, ggf. laut anzusagen:
• Bremsen zu (Bett und OP-Tisch)?
• Bei beatmeten Patienten: ist die Beatmung gesichert?
• Alle Kabel und Katheter sicher? Drainagen frei?
• Ist ausreichend Personal vorhanden?
• Patienten im Bett wieder sichern (Gitter etc.), Kabel auf freien Lauf überprüfen
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
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