Ereignisbericht lesen

    



 Mehrere unterschiedliche Antihypertonika führen zu HypotonieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient in Vollnarkose (Intravenöse Narkose) für Septumplastik. Bei Beginn der Manipulation an der Nase mit Einlage eines Adrenalintupfers RR-Anstieg. Narkosevertiefung. Trotzdem RR >190 mmHg systolisch. Nach >10 Minuten Behandlung mit 2 x 75 µg Clonidin ohne nennenswerten Effekt. Zusätzlich 2 x 5 µg Nepresol. RR sinkt langsam <100 mmHg systolisch. Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
HNO
intraoperativ
Ãœber- Unterdosierung
Nebenwirkungen
Aus- und Weiterbildung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Blutdrucksenker zu schnell titriert. Ãœberschiessender Effekt.
Eigener Ratschlag Dauer bis zum Wirkungseintritt kennen und geduldig abwarten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Antizipiere und plane voraus		 Die blutdrucksenkende Medikamente wurden verabreicht. Eine daraus mögliche Hypotension muss in Erwägung gezogen werden.
Evtl. muss mit weiteren Medikamenten gegengesteuert werden.

CRM Konzept
Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an)		 Hoher Arbeitsaufwand geht in vielen Fällen mit dem Verlust des Zeitgefühls einher. Sekunden kommen einem wie Minuten vor. Man ist versucht immer wieder Medikamente nachzugeben und nicht die Zeit bis zu ihrem Wirkungseintritt abzuwarten.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Patient hatte einen Blutdruckanstieg unter Narkose.

beitragender Faktor
Entscheidungshilfen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Nachdem der Blutdruck trotz Narkosevertiefung nicht gesenkt werden konnte, wurde auf mehrere antihypertensive Medikamente zurückgegriffen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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Antizipiere und plane voraus · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Entscheidungshilfen · Entscheidungshilfen ·