Ereignisbericht lesen |
Arzneimittelwechselwirkung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | HIV-Patient mit bestehender HIV- Medikation (Norvir, Truvada, Reyataz) | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | In der Klinik wird im Verlauf eine Tuberkulose diagnostiziert, Therapie wird gestartet mit Pyrafat, Eremfat, Myambutol, Isozid. Mögliche Interaktionen mit der HIV-Medikation werden nicht bedacht. Atazanavir und Ritonavir sind in Kombination mit Rifampicin kontraindiziert! (Hepatotoxizität) | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Patientenverletzung / Gefährdung Wechselwirkungen Koordination Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Patient mit geschwächten Immunsystem bekommt zur HIV Medikation zusätzlich Medikamente zur Tuberkulosetherapie. Wechselwirkungen sowie Kontraindikation zwischen der beiden Therapiemedikamenten wurden nicht bedacht. Eine Möglichkeit um solche wichtigen Informationen nicht zu übersehen wäre, bei diesen Patienten die Therapie mit mehreren Fachabteilungen zu Besprechen. Die Klinikapotheke kann in solchen speziellen Situationen vielleicht wichtige Informationen liefern. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |