Ereignisbericht lesen

    



 ArzneimittelwechselwirkungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeHIV-Patient mit bestehender HIV- Medikation (Norvir, Truvada, Reyataz)
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

In der Klinik wird im Verlauf eine Tuberkulose diagnostiziert, Therapie wird gestartet mit Pyrafat, Eremfat, Myambutol, Isozid. Mögliche Interaktionen mit der HIV-Medikation werden nicht bedacht. Atazanavir und Ritonavir sind in Kombination mit Rifampicin kontraindiziert! (Hepatotoxizität) Schlagwörter
Krankenhaus
Patientenverletzung / Gefährdung
Wechselwirkungen
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Patient mit geschwächten Immunsystem bekommt zur HIV Medikation zusätzlich Medikamente zur Tuberkulosetherapie. Wechselwirkungen sowie Kontraindikation zwischen der beiden Therapiemedikamenten wurden nicht bedacht.
Eine Möglichkeit um solche wichtigen Informationen nicht zu übersehen wäre, bei diesen Patienten die Therapie mit mehreren Fachabteilungen zu Besprechen. Die Klinikapotheke kann in solchen speziellen Situationen vielleicht wichtige Informationen liefern.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.