Ereignisbericht lesen

    



 Unkenntnis bei Medikamenteneingabe ins PDMS / ICMRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bestehendes Patientendatenmanagement-System, in das im OP die Medikamente des Patienten f√ľr die sp√§tere Intensivbehandlung bereits eingegeben werden. H√§ufig kommt es vor, dass im OP Medikamente aus der Kurve oder dem Pr√§medikationsbogen des Patienten eingegeben werden ohne die Dosierung (XY 10 --> ¬Ķg,mg,gr,ml) oder den Wirkstoff zu kennen oder zu hinterfragen. Auch werden eigene Medikamente der Patienten h√§ufig nicht auf die im Haus Vorhandenen umgesetzt. Dies betrifft haupts√§chlich Wirkstoff-Kombinationen. Ausserdem kommt es bei den Medikamentennamen h√§ufig zu √úbertragungsfehlern (Name falsch, Medikament damit unbekannt, trotzdem angesetzt). Eine M√∂glichkeit, Arzneimittel in einer Datenbak (ifap/RoteListe) nachzusehen und auch in der Arzneimittelliste des Hauses zu suchen ist an jedem Arbeitsplatz gegeben. Bei der Behandlung auf Intensiv f√ľhrt dies zu aufwendiger Nacharbeit und oft zum "√úberspringen" der nat√ľrlich im Original nicht vorhandenen Medikamente - leider zum Nachteil der Patienten.Schlagwörter
Anästhesie
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte
Anamnese
√úbergabe
Einarbeitung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Dass die meisten nicht korrekt angesetzten Medikamente erkannt und korrigiert werden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Unbekannte Medikamente konsequent nachschlagen (betrifft auch die Prämedikation) und gut umsetzen.