Ereignisbericht lesen

    



 5-fache Adrenalin Dosis verabreichtRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisRettungsassisten / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandReanimation
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Während einer Reanimation soll erstmalig Adrenalin verabreicht werden. Der Kollege, der das Medikament aufzieht, reicht die Spritze an den Kollegen der das Medikament verabreicht. Die Spritze ist lediglich mit "Adrenalin" beschriftet. Auf Nachfrage, ob es sich um 1 mg oder 5 mg Adrenalin handelt wurde 1 mg geantwortet (entweder 1 mg/ml oder nur 1 mg. Ist nicht ganz klar ob falsch verstanden oder nicht). Dem Patienten wurden 5 mg Adrenalin verabreicht was erst im Verlauf festgestellt wurde.Schlagwörter
Notfallmedizin
Andere
Rettungsdienst
Boden
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Über- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Reanimation
Beschriftung von Spritzen etc.
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Arbeitsbelastung, -stunden
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Es wurde festgestellt und nachbesprochen
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 KOMMUNIKATION, Spritze nicht richtig beschriftet
Eigener Ratschlag Double check. Read back Kommunikation. Einheitlicher Standard für das Aufziehen von Adrenalin bei einer Reanimation.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.