| Ereignisbericht lesen |
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 Hygieneeinhaltung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Personalbestand im Dienst: 1 exam.Pflegekraft, 2 nicht examinierten Pflegekräfte, Station über 30 Betten und einem großen Anteil von bettlägrigen Patienten | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient mit Hospital-Infektion, Spezialbett, Vigilanz eingeschränkt, motorisch unruhig. Patient besitzt ZVK mit Infusion über Infusomaten, dieser gibt oft Alarm , Pflegekraft muß sehr oft ins Zimmer, um den Infusomaten neu einzustellen und Patient zu lagern.Dies geschieht ohne die entsprechenden Hygienemaßnahmen Kittelpflege, Mundschutz und Händedesinfektion. Dies geschieht öfter auch im Bereich der Ärzte, z.B. bei Visite | Schlagwörter | ||
| Normalstation Isolation Personalmangel Perfusoren / Infusomaten Geräteeinweisung Einarbeitung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Pflegekraft holte sich Rat beim erfahrenen Personal, um die Infusion am ZVK zu optimieren | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
ist die Personalbesetzung zu dünn?? es gibt tatsächlich auch ärztl.MA mit sehr mangelhaftem Hygieneverständnis | |||
| Eigener Ratschlag | 1) interne Weiterbildung der zur medizinischen Gerätetechnik und der Hygienemaßnahmen(Schulung gibt es) 2) vor allem ein Problem bei Spätdienst und Nachtwache? Personalreduzierung zu Lasten der Patientensicherheit? | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Verfügbarkeit von Ausbildung / Training · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |