Ereignisbericht lesen

    



 HygieneeinhaltungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständePersonalbestand im Dienst: 1 exam.Pflegekraft, 2 nicht examinierten Pflegekr√§fte, Station √ľber 30 Betten und einem gro√üen Anteil von bettl√§grigen Patienten
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit Hospital-Infektion, Spezialbett, Vigilanz eingeschr√§nkt, motorisch unruhig. Patient besitzt ZVK mit Infusion √ľber Infusomaten, dieser gibt oft Alarm , Pflegekraft mu√ü sehr oft ins Zimmer, um den Infusomaten neu einzustellen und Patient zu lagern.Dies geschieht ohne die entsprechenden Hygienema√ünahmen Kittelpflege, Mundschutz und H√§ndedesinfektion. Dies geschieht √∂fter auch im Bereich der √Ąrzte, z.B. bei VisiteSchlagwörter
Normalstation
Isolation
Personalmangel
Perfusoren / Infusomaten
Geräteeinweisung
Einarbeitung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Pflegekraft holte sich Rat beim erfahrenen Personal, um die Infusion am ZVK zu optimieren
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

ist die Personalbesetzung zu d√ľnn?? es gibt tats√§chlich auch √§rztl.MA mit sehr mangelhaftem Hygieneverst√§ndnis
Eigener Ratschlag 1) interne Weiterbildung der zur medizinischen Gerätetechnik und der Hygienemaßnahmen(Schulung gibt es) 2) vor allem ein Problem bei Spätdienst und Nachtwache? Personalreduzierung zu Lasten der Patientensicherheit?
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.