Ereignisbericht lesen

    



 Kinder rennen in ZNA herum, spielen im SchockraumRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Zentrales Nadelöhr neuer Triageraum. Patienten halten sich nicht an Vorgaben, kommen zu mehreren herein. In einem Fall stand eine grosse Familie in der Aufnahme. Aufnahme und Triage dauert einige Zeit. Schlange vor dem Triagezimmer bis in eine Ambulanz, Elektrotür zur zentralen Notaufnahme geht permanent auf. Pflegepersonal bemerkte Gelächter im Schockraum und fand dort kleine Kinder die an medizinischem Gerät herumspielten, Pflegepersonal brachte die Kinder wieder zu den Eltern. Triageraum ungünstig Lage, da auch andere Patienten wieder in der zentralen Notaufnahme herumlaufen und die dort liegenden stören.Am gleichen Tag erneut Kinder in einem anderen Raum entdeckt und zurück zu den Eltern gebrachtSchlagwörter
Intensivmedizin
Anästhesie
Schockraum/Notaufnahme
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Organisationale Strukturen
Koordination
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Pflege bemerkte Kinder im Schockraum
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eltern achten nicht ununterbrochen auf ihre Kinder.
Eigener Ratschlag Triageraum aus Ambulanz raus und äussere Leitstelle dafür benützen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht