Ereignisbericht lesen |
Kinder rennen in ZNA herum, spielen im Schockraum | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Zentrales Nadelöhr neuer Triageraum. Patienten halten sich nicht an Vorgaben, kommen zu mehreren herein. In einem Fall stand eine grosse Familie in der Aufnahme. Aufnahme und Triage dauert einige Zeit. Schlange vor dem Triagezimmer bis in eine Ambulanz, Elektrotür zur zentralen Notaufnahme geht permanent auf. Pflegepersonal bemerkte Gelächter im Schockraum und fand dort kleine Kinder die an medizinischem Gerät herumspielten, Pflegepersonal brachte die Kinder wieder zu den Eltern. Triageraum ungünstig Lage, da auch andere Patienten wieder in der zentralen Notaufnahme herumlaufen und die dort liegenden stören.Am gleichen Tag erneut Kinder in einem anderen Raum entdeckt und zurück zu den Eltern gebracht | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Anästhesie Schockraum/Notaufnahme Ambulanzen / Funktionsbereiche Organisationale Strukturen Koordination Parallelnarkosen und -behandlung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Pflege bemerkte Kinder im Schockraum | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Eltern achten nicht ununterbrochen auf ihre Kinder. | |||
Eigener Ratschlag | Triageraum aus Ambulanz raus und äussere Leitstelle dafür benützen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |