Ereignisbericht lesen

    



 Falsche PICCO-Konfiguration f√ľhrt zu fehlerhafter BehandlungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPICCO- √ľberwachter kritisch kranker Patienten: Sepsis, 100% O2 Bedarf
Wichtige Begleitumständebei dem verwendeten Monitorsystem mit PICCO Modul k√∂nnen die HZV-Pulskonturanalyse √ľber ART (Picco Leistenarterie) oder √ľber ABP (Radialisarterie) eingestellt werden.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei Blutabnahme aus Radialisarterie fiel auf, da√ü die Onlineanzeige des HZV ausfiel, obwohl die Leistenarterie unber√ľhrt blieb. Offensichtlich wurde der Radialispuls zur Pulskonturanalyse herangezogen. Das geschah auf mehreren Patientenpl√§tzen. Eine Neu-Eichung mit der PICCO-eigenen Arterie gab z.T. v√∂llig andere Werte, so wurde das HZV deutlich zu tief angegeben, weshalb der Patient mehr Katecholamine und Volumen erhielt als n√∂tig. Die Funktion der anderen HZV-Grundlage kann in den Monitoren gew√§hlt werden, ist danach v√∂llig unsichtbar und erst in Untermen√ľs einzustellen. Die Konfiguration wurde korrigiert, kann aber bei neuen Patienten jederzeit wieder auftreten, was dringend verhindert werden muss. Sofortgespr√§che mit Stations√§rzten und Ober√§rzten und Ger√§tebeauftragen werden angestrebt. Die Firma sollte die Fehleinstellung ger√§tetechnisch verhindern. Rechenprogramme im Hintergrund, deren Parameter nicht eingesehen werden k√∂nnen bilden wie bei den Perfusorpumpen (yg/kg/min) ein nicht zu untersch√§tzendes GefahrenpotentialSchlagwörter
Intensivstation
Herz / Gefäße / Kreislauf
Monitoring
Katheter, Hilfsmittel, Material
Computer
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

zufälliges Erkennen des Fehlers.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Dass das Problem womöglich seit Jahren besteht
Eigener Ratschlag NEVER EVER TRUST A MACHINE