Ereignisbericht lesen

    



 Falsche PICCO-Konfiguration führt zu fehlerhafter BehandlungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPICCO- überwachter kritisch kranker Patienten: Sepsis, 100% O2 Bedarf
Wichtige Begleitumständebei dem verwendeten Monitorsystem mit PICCO Modul können die HZV-Pulskonturanalyse über ART (Picco Leistenarterie) oder über ABP (Radialisarterie) eingestellt werden.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei Blutabnahme aus Radialisarterie fiel auf, daß die Onlineanzeige des HZV ausfiel, obwohl die Leistenarterie unberührt blieb. Offensichtlich wurde der Radialispuls zur Pulskonturanalyse herangezogen. Das geschah auf mehreren Patientenplätzen. Eine Neu-Eichung mit der PICCO-eigenen Arterie gab z.T. völlig andere Werte, so wurde das HZV deutlich zu tief angegeben, weshalb der Patient mehr Katecholamine und Volumen erhielt als nötig. Die Funktion der anderen HZV-Grundlage kann in den Monitoren gewählt werden, ist danach völlig unsichtbar und erst in Untermenüs einzustellen. Die Konfiguration wurde korrigiert, kann aber bei neuen Patienten jederzeit wieder auftreten, was dringend verhindert werden muss. Sofortgespräche mit Stationsärzten und Oberärzten und Gerätebeauftragen werden angestrebt. Die Firma sollte die Fehleinstellung gerätetechnisch verhindern. Rechenprogramme im Hintergrund, deren Parameter nicht eingesehen werden können bilden wie bei den Perfusorpumpen (yg/kg/min) ein nicht zu unterschätzendes GefahrenpotentialSchlagwörter
Intensivstation
Herz / Gefäße / Kreislauf
Monitoring
Katheter, Hilfsmittel, Material
Computer
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 zufälliges Erkennen des Fehlers.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Dass das Problem womöglich seit Jahren besteht
Eigener Ratschlag NEVER EVER TRUST A MACHINE