| Ereignisbericht lesen |
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 Mangelhafte Disziplin bei Team-TimeOut, dadurch übersehene Antibiotikaprophylaxe | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Fraktur | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Saal-Anästhesist mit OP-Organisations-Funk. Nach Verbringen des Patienten in OP Notruf aus anderem OP. In der Zwischenzeit Betreuung durch die erfahrene Pflegekraft, nach wenigen Minuten Rückkehr des Anästhesisten in den Saal. In der Zwischenzeit Abwaschen, Abdecken durch den Chirurgen, Anlage einer Blutsperre, Schnitt. Keine ordnungsgemäße Durchführung des Team-Time-Out. Hier wäre vor Schnitt bzw. Anlage Blutsperre die fehlende Antibiotika-Prophylaxe aufgefallen und hätte noch gegeben werden können. | Schlagwörter | ||
| Allgemeinanästhesie Einleitung Über- Unterdosierung Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Prämedikationsprotokoll Informationsfluss Koordination Arbeitsbelastung, -stunden Parallelnarkosen und -behandlung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Laxer Umgang mit Team-Time-Out. Anästhesist mit Zusatzaufgaben betraut und bei Notfall in anderem OP. | |||
| Eigener Ratschlag | OP-Organisator mit eigenem Saal bei Nichtfachärzten in anderen OPs ist kritisch zu bewerten. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Antizipiere und plane voraus |
Hilfreich fürs Team könnte es sein, dass der Anästhesist sich laut und deutlich abmeldet, wenn er den Saal verlässt, und sich laut und deutlich wieder anmeldet, wenn er zurückkommt. | |
organisationale Strukturen - (Organisation) |
Der Anästhesist, der in einem OP seinen eigenen Patienten betreut und überwacht, wird zu einem Notfall in einem anderen OP-Saal geholt. | |
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation) |
Der betreuende Anästhesist war ausser mit seiner eigenen Narkose auch noch mit Zusatzaufgaben betraut. Dazu musste er den OP-Saal verlassen. | |
Sicherheitskultur - (Organisation) |
OP-Organisation und Narkoseüberwachung im eigenen Saal lagen in den Händen derselben Person. | |
verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Nach Rückkehr aus dem Saal in dem Hilfe bei einem Notfall angefordert wurde, wurde der Anästhesist nicht über Massnahmen während seiner Abwesenheit informiert. | |
Rollenverhalten und -verständnis - (Team und soziale Faktoren) |
Komplizierend kam hinzu, dass die Vorbereitung des Patienten durch die Operateure auch in Abwesenheit des Anästhesisten weiterliefen. | |
Führung / Koordination - (Team und soziale Faktoren) |
Mit der "Übergabe des Patienten" an die Pflegekraft, wurde nicht festgelegt, dass diese für die Koordination zuständig sein soll, solange der Anästhesist abwesend ist. | |
Hauptkategorien· 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Setze Prioritäten dynamisch · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Rollenverhalten und -verständnis · Rollenverhalten und -verständnis · Führung / Koordination · Führung / Koordination · | ||
