Ereignisbericht lesen

    



 Beinahe Patienten-Sch√§digung wegen DokumentationsfehlerRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandGesundes Patient, elektiver Eingriff
Wichtige BegleitumständeRoutineeingriff, Routinebetrieb
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Kind ohne Vorerkrankungen kommt zu seinem Operationstermin am Vortag der Operation und wird regul√§r f√ľr die zwei geplanten Eingriffe (Kopf und umfangreich im Urogenitalbereich) vorbereitet. Sowohl in der urologischen Krankengeschichte, als auch in der An√§sthesie-Vorbereitungsdokumentation, im Narkoseprotokoll, im OP-Programm der An√§sthesie und im OP-Programm des OP-Saales stehen die beiden Eingriffe ausgeschrieben. Die Begleitperson des Patienten hat die Vorbereitung samt Regionalverfahren in der An√§sthesie-Ambulanz unterschrieben. Beim √úberpr√ľfen der Identit√§t gibt der Patient an, dass er am Kopf und im Urogenitalbereich operiert wird. Nach problemloser Narkose-Einleitung wird eine Regional√§nasthesie im Urogenitalbereich problemlos gesetzt. Erst nach der Operation am Kopf wird der Urologe verst√§ndigt. Er kommt in den OP-Saal. Zu diesem Zeitpunkt ist das OP-Feld schon steril gewaschen und abgedeckt. Da er den Patienten vorher nicht pers√∂nlich untersucht hat, bl√§ttert er die Krankengeschichte durch, in welcher √ľberall ein umfangreicheres operatives Verfahren erw√§hnt wird. Auch durch die Kommunikation mit dem An√§sthesisten wird der Urologe verunsichert und verlangt nach einem Gespr√§ch mit der anwesenden Begleitperson, die zuf√§lligerweise vor dem OP-Trakt wartet. So wird der unn√∂tige umfangreichere Eingriff verhindert. Die minimale Variante der Operation wird nur mit einer Sonde in einigen Minuten durchgef√ľhrt. Die anwesende Begleitperson wird erneut informiert und aufgekl√§rt.Schlagwörter
OP
Anamnese
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Strukturierte Kommunikation zwischen dem Anästhesisten und dem Urologen nach der Checkliste, unnötiger Eingriff doch verhindert.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Fehler in der Bezeichnung des OP-Eingriffes, der sich √ľber die ganze Dokumentation bis zur Vorbereitung in den OP zog, unn√∂tiges an√§sthesiologisches Verfahren durchgef√ľhrt.
Eigener Ratschlag Fixierungsfehler entstehen leichter als man glaubt
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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