Ereignisbericht lesen

    



 Beinahe Patienten-Schädigung wegen DokumentationsfehlerRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandGesundes Patient, elektiver Eingriff
Wichtige BegleitumständeRoutineeingriff, Routinebetrieb
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Kind ohne Vorerkrankungen kommt zu seinem Operationstermin am Vortag der Operation und wird regulär für die zwei geplanten Eingriffe (Kopf und umfangreich im Urogenitalbereich) vorbereitet. Sowohl in der urologischen Krankengeschichte, als auch in der Anästhesie-Vorbereitungsdokumentation, im Narkoseprotokoll, im OP-Programm der Anästhesie und im OP-Programm des OP-Saales stehen die beiden Eingriffe ausgeschrieben. Die Begleitperson des Patienten hat die Vorbereitung samt Regionalverfahren in der Anästhesie-Ambulanz unterschrieben. Beim Ãœberprüfen der Identität gibt der Patient an, dass er am Kopf und im Urogenitalbereich operiert wird. Nach problemloser Narkose-Einleitung wird eine Regionalänasthesie im Urogenitalbereich problemlos gesetzt. Erst nach der Operation am Kopf wird der Urologe verständigt. Er kommt in den OP-Saal. Zu diesem Zeitpunkt ist das OP-Feld schon steril gewaschen und abgedeckt. Da er den Patienten vorher nicht persönlich untersucht hat, blättert er die Krankengeschichte durch, in welcher überall ein umfangreicheres operatives Verfahren erwähnt wird. Auch durch die Kommunikation mit dem Anästhesisten wird der Urologe verunsichert und verlangt nach einem Gespräch mit der anwesenden Begleitperson, die zufälligerweise vor dem OP-Trakt wartet. So wird der unnötige umfangreichere Eingriff verhindert. Die minimale Variante der Operation wird nur mit einer Sonde in einigen Minuten durchgeführt. Die anwesende Begleitperson wird erneut informiert und aufgeklärt.Schlagwörter
OP
Anamnese
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Strukturierte Kommunikation zwischen dem Anästhesisten und dem Urologen nach der Checkliste, unnötiger Eingriff doch verhindert.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Fehler in der Bezeichnung des OP-Eingriffes, der sich über die ganze Dokumentation bis zur Vorbereitung in den OP zog, unnötiges anästhesiologisches Verfahren durchgeführt.
Eigener Ratschlag Fixierungsfehler entstehen leichter als man glaubt
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · Führung / Koordination · 
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