Ereignisbericht lesen

    



 Infusionsbesteck rutscht aus Gummistopfen einer AntibiotikaflascheRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandBisher nicht betroffen
Wichtige BegleitumständeSultamicillin 3g und 1,5g Antibiotika-Kurzinfusion derzeit sehr häufig verabreichtes Medikament
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach dem Auflösen der Antibiotikatrockensubstanz mit isotonischer Kochsalzlösung mittels des im Haus eingeführten Ãœberleitungsspikes verbleibt im Gummistopfen fast immer ein kleines Loch (ca. 1-2mm Durchmesser). Dadurch sitzt die Spitze des Infusionsbestecks nicht fest und rutscht häufig beim Verabreichen im Patientenzimmer wieder aus dem Gummistopfen. Dabei kann die Spitze des Infusionsbestecks den Patient oder die Pflegekraft treffen und verletzen. Die Infusionslösung ist danach aus hygienischer Sicht auch nicht mehr verwendbar, muss neu gerichtet werden.Schlagwörter
Intensivstation
Patientenverletzung / Gefährdung
Medikamentenzubereitung
Überleitkanülen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Viele Pflegekräfte kennen das Problem schon und sind beim Vorbereiten der Kurzinfusion extrem vorsichtig und hängen die Infusion wenn möglich auch nicht über dem Patient auf, sondern seitlich an einem Ständer.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Problem allgemein bekannt, bisher keine Lösung
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)		 Ein Problem welches nicht nur ärgerlich,sondern auch eine grosse Verletzungsgefahr für Patient und Personal darstellt.
Dieses Problem ist mit der Einführung der Antibiotika-Infusion aufgetreten. Es wird vermutet,dass die Ursache am Gummiverschluss der Antibiose Flasche liegt.

beitragender Faktor
Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)		 Nach Auflösen der Antibiose mit Nacl 0;9% schliesst der Verschlusstopfen nicht mehr richtig,so dass der Infusionsdorn aus dem Verschlussstopfen fällt.
Bis zur Lösung dieses Problemes wird die Infusion nicht direkt über den Patienten ,sondern seitlich aufgehängt.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit ·