Ereignisbericht lesen

    



 Infusionsbesteck rutscht aus Gummistopfen einer AntibiotikaflascheRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandBisher nicht betroffen
Wichtige BegleitumständeSultamicillin 3g und 1,5g Antibiotika-Kurzinfusion derzeit sehr h√§ufig verabreichtes Medikament
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach dem Aufl√∂sen der Antibiotikatrockensubstanz mit isotonischer Kochsalzl√∂sung mittels des im Haus eingef√ľhrten √úberleitungsspikes verbleibt im Gummistopfen fast immer ein kleines Loch (ca. 1-2mm Durchmesser). Dadurch sitzt die Spitze des Infusionsbestecks nicht fest und rutscht h√§ufig beim Verabreichen im Patientenzimmer wieder aus dem Gummistopfen. Dabei kann die Spitze des Infusionsbestecks den Patient oder die Pflegekraft treffen und verletzen. Die Infusionsl√∂sung ist danach aus hygienischer Sicht auch nicht mehr verwendbar, muss neu gerichtet werden.Schlagwörter
Intensivstation
Patientenverletzung / Gefährdung
Medikamentenzubereitung
√úberleitkan√ľlen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Viele Pflegekr√§fte kennen das Problem schon und sind beim Vorbereiten der Kurzinfusion extrem vorsichtig und h√§ngen die Infusion wenn m√∂glich auch nicht √ľber dem Patient auf, sondern seitlich an einem St√§nder.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Problem allgemein bekannt, bisher keine Lösung
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)
Ein Problem welches nicht nur √§rgerlich,sondern auch eine grosse Verletzungsgefahr f√ľr Patient und Personal darstellt.
Dieses Problem ist mit der Einf√ľhrung der Antibiotika-Infusion aufgetreten. Es wird vermutet,dass die Ursache am Gummiverschluss der Antibiose Flasche liegt.

beitragender Faktor
Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Nach Auflösen der Antibiose mit Nacl 0;9% schliesst der Verschlusstopfen nicht mehr richtig,so dass der Infusionsdorn aus dem Verschlussstopfen fällt.
Bis zur L√∂sung dieses Problemes wird die Infusion nicht direkt √ľber den Patienten ,sondern seitlich aufgeh√§ngt.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst ·