Ereignisbericht lesen |
Arztanordnung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Kind mit reduziertem Allgemeinzustand. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Medikament wurde angesetzt, welches einem Kind in diesem Alter nicht verabreicht werden darf. Nach Ausführung der Anordnung, hinterfragte die Pflegekraft die Anordnung noch bei einem anderen Arzt. Sofort wurden Maßnahmen eingeleitet, um dieses Medikament vor Wirkung wieder aus dem Patienten zu entfernen. Ãœberwachungsmaßnahmen wurden eingeleitet. Dieser Vorfall verlief ohne Folgen, dennoch waren es für den kleinen Patienten Strapazen die unnötig sind, die Pflegekraft hatte ein erhöhtes Arbeitsaufkommen. | Schlagwörter | ||
Pädiatrie Krankenhaus Medikamente / Substanzen / Infusionen Nebenwirkungen Organisationale Strukturen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Reaktion der Pflegekraft | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Verwende Merkhilfen und schlage nach |
Bei Unklarheiten über eine Anordnung ist es keine Schande, wenn man sich in Fachbüchern, Internet oder auch bei Kollegen und anderen Ärzten über das Medikament und dessen Wirkung etc informiert. | |
beitragender Faktor Rollenverhalten und -verständnis - (Team und soziale Faktoren) |
Der Arzt macht eine Anordnung und die Pflege führt sie aus. Das ist der normale Arbeitsalltag. Die ausführende Person hat aber auch eine Eigenverantwortung bei der Ausführung, d.h. wenn eine Anordnung getroffen wird, die dem Patienten schadet, hat ach die ausführende Person eine Verantwortung dabei. Deshalb ist es wichtig, Kenntnis über die Wirkung des betreffenden Medikamentes zu haben. | |
beitragender Faktor Führung / Koordination - (Team und soziale Faktoren) |
Gut ist hier das Management des Zwischenfalles. Hier wurde nach Verabreichung Rücksprache gehalten und bei Entdecken des Fehlers wurden sofort Gegenmaßnahmen eingeleitet. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Rollenverhalten und -verständnis · Rollenverhalten und -verständnis · Führung / Koordination · Führung / Koordination · Kompetenz · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |