Ereignisbericht lesen

    



 Ãœberdosierung von Lithiumcarbonat durch unleserliche AnordnungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / positives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient war somnolent bis intensivpflichtig
Wichtige BegleitumständePatient mit neurologischen / psychiatrischen Vorerkrankungen
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient war mit Lithiumcarbonat Quilonum 1-0-0 eingestellt. Durch nicht zu entziffernde Schreibweise des Arztes wurde das Medikament erhöht (2-0-0 tgl.), statt halbiert (1/2-0-0 tgl.). Pat. nahm diese erhöhte Dosis einige Tage lang. Patient erlitt starke Halluzinationen, verwaschene Sprache, Gedächtnisverlust, Krampfanfall, Somnolenz -> wurde auf Intensiv verlegt!!! Im Verlauf stabilisierte sich der Zustand des Patienten, er konnte auf Normalstation verlegt werden, weil die Nebenwirkungen zurückgingen. Stabiler Allgemeinzustand.Schlagwörter
Normalstation
Ãœber- Unterdosierung
Nebenwirkungen
Zentrales Nervensystem
Krampfanfall
Unleserlichkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 sofortige Aufklärung der Angehörigen über den Vorfall
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Der Patient hätte eigentlich nur mit Medikamenten für seine neurologische Grunderkrankung eingestellt werden sollen!
Eigener Ratschlag Es gilt für alle: leserliche Schreibweise! Dann können solche Fehler nicht mehr so schnell oder gar nicht mehr passieren
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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