Ereignisbericht lesen

    



 √úberdosierung von Lithiumcarbonat durch unleserliche AnordnungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / positives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient war somnolent bis intensivpflichtig
Wichtige BegleitumständePatient mit neurologischen / psychiatrischen Vorerkrankungen
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient war mit Lithiumcarbonat Quilonum 1-0-0 eingestellt. Durch nicht zu entziffernde Schreibweise des Arztes wurde das Medikament erh√∂ht (2-0-0 tgl.), statt halbiert (1/2-0-0 tgl.). Pat. nahm diese erh√∂hte Dosis einige Tage lang. Patient erlitt starke Halluzinationen, verwaschene Sprache, Ged√§chtnisverlust, Krampfanfall, Somnolenz -> wurde auf Intensiv verlegt!!! Im Verlauf stabilisierte sich der Zustand des Patienten, er konnte auf Normalstation verlegt werden, weil die Nebenwirkungen zur√ľckgingen. Stabiler Allgemeinzustand.Schlagwörter
Normalstation
√úber- Unterdosierung
Nebenwirkungen
Zentrales Nervensystem
Krampfanfall
Unleserlichkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

sofortige Aufkl√§rung der Angeh√∂rigen √ľber den Vorfall
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Der Patient h√§tte eigentlich nur mit Medikamenten f√ľr seine neurologische Grunderkrankung eingestellt werden sollen!
Eigener Ratschlag Es gilt f√ľr alle: leserliche Schreibweise! Dann k√∂nnen solche Fehler nicht mehr so schnell oder gar nicht mehr passieren
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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