Ereignisbericht lesen

    



 Perfusorkonzentration bei SufentanilRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandIntrakranielle OP, keine weiteren Vorerkrankungen
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Intrakranielle OP in TIVA. Ausgangs RR leicht hyperton, normfrequent. Einleitung Sufentanil 0,5myg/kg(aus Perfusor) und 2,5 mg/kg Propofol,nach intubation normoton. Danach RR-Anstieg bis > 180 mmHg systolisch. Propofolperfusor 5-12mg/kg und Sufentanilperfusor o.5myg/KG -0,8myg/kg weiterhin hyperton trozt fraktionierter Gabe von 25mg Ebrantil und Catapresen 0.15mg und zweimaligen Bolus von 0.5myg/kg aus Sufentanilperfusor weiterhin hyperton bis 200 mmHg (jetzt Schnitt OP)nach Rücksprache mit OA: Narkosegas eingeleitet daraufhin sofort RR-Antwort mit langsamen Absinken,daraufhin habe ich eine Sufenta mite aufgezogen und einen Bolus aus der Hand gegeben-promte Reaktion:RR normorton--Danach Perfusorspritze ausgetauscht und dann alles O.B. Narkosegas ausgewaschen TIVA O.BSchlagwörter
Neuroanästhesie
intraoperativ
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Perfusoren / Infusionspumpen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Narkosegas eingesetzt und Sufenta mite aus der Hand
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Schneller der Perfusorbeladung misstrauen?
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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